出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与影响因素分析

随着医疗技术的发展，急性脑卒中后的生存率不断升高，越来越多的进入康复期脑卒中病人回归家庭和社区，其回归后的日常生活活动和社会参与能力应成为脑卒中治疗、康复效果的最终评价指标。现将影响出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与的影响因素报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年7月—9月从某三级甲等医院出院后1个月至5年内的脑卒中病人共74例。纳入标准：符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经CT或MRI证实；出院后1个月至5年内；知情同意；年龄≥45岁；意识清醒。排除标准：短暂性脑缺血发作；严重心、肝、肾功能不全以及呼吸衰竭；恶性肿瘤；有痴呆病史和其他精神疾病史；前1个月内持续卧床。本研究对象中，男43例，女31例，年龄49岁～86岁（70.5岁±8.9岁）；50.0%的病人具有高中及以上学历；退休前的职业以机关企事业管理者比例最大（33.8%）；家庭人均月收入为2000元及以上者占58.1%；大多数脑卒中病人住院科室为神经科，有21.6%的病人入住过康复科；末次脑卒中住院天数在4d～80d，平均22.3 d；入院时绝大多数病人有上、下肢肌力下降（62.2%、73.0%），出院时分别有47.3%、48.6%的病人上、下肢肌力下降。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般资料问卷：该问卷由研究者参考前人研究和脑卒中的疾病特征自行设计，包括社会人口学资料、住院病例资料和出院后康复训练状况。②简易智力测试量表（abbreviated mental test，AMT）：1972 年，Hodkinson等[1，2]制定了AMT，并进行信度和敏感度检验，应用于老年人群认知功能的评估。AMT共有10题，总分0分～10分。根据内容分为4个方面：定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力。本研究中量表的Cronbach’sα系数为0.80。③社会支持量表（SSRS）：肖水源等编制的SSRS共有10个条目，包括客观支持（3条）、主观支持（4条）和对社会支持的利用度（3条）3个维度。该量表已被广泛应用，本研究中量表的Cronbach’sα系数为0.77。④日常生活活动社会参与量表（LIFE－H）：Noreau等[3]研制的日常生活活动和社会参与量表是以残疾产生过程（disability creation process，DCP）模式为理论依据发展而来，用来评价各种残疾病人完成日常生活活动和社会参与时的状况。最新的第3版分为简易版（77个条目）和详细版（240个条目），本研究采用简易版。Noreau等[3]认为，LIFE－H特别适合评定老年人的社会参与活动（如娱乐、社区生活等），它可能是最适合评定《国际功能分类法》（ICF）中定义的社会参与活动和其他相关活动的量表。此量表目前已在脑卒中病人[4，5]、成年脑外伤病人、未成年脑外伤病人[6]的研究中得到应用。LIFE－H由77个条目组成，包含了营养、适应、自理、交流、室内活动、户外活动、职责与责任、人际关系、社区生活、教育、职业和休闲娱乐12个类别，前6个类别属于个人日常生活活动范畴，后6个类别属于社会参与范畴。测量结果由3方面组成：完成日常生活活动和社会参与的困难程度、支持类型、满意度。各条目得分按困难程度、支持类型的不同组合划分成10个水平，每个条目得分0分～9分，再由加权公式计算得出量表总分（总分10分）。结果判断，0分～3分：完成活动时有困难；4分～7分：完成活动时有中等程度困难；8分～10分：完成活动时有轻度困难或没有困难。

本研究是第1次将LIFE－H量表用于华人人群，汉化过程严格按照量表翻译程序进行，由两名有2年以上在英语国家留学经验的护理专业人员彼此独立地将量表翻译成汉语，最后形成一个达成共识的中文版本的量表。请两名英语专业研究生将翻译成中文的量表再回译成英文，与原量表进行比较，对中文版量表的对应内容进行相应修改。中文版LIFE－H量表的内容效度由1名康复专业和2名护理学专业中级以上职称从事教学、科研及临床工作人员参与内容效度的鉴定，一致认为此量表涵盖全面、内容合理、语义准确，可适用于出院后脑卒中病人的测评。对15例符合入选条件的脑卒中病人，采用一般资料调查表和日常生活活动和社会参与量表进行预调查。预调查中，根据出院后脑卒中病人的实际生活情况，对日常生活活动和社会参与量表部分条目内容（条目数不变）做了修改。LIFE－H用于老年人群时，由于多数病人不需要完成 “教育”和“职业”相关活动，此两维度可考虑删除。预调查结果显示，中文版LIFE－H量表的日常生活活动部分、社会参与部分和总量表的Cronbach’sα系数分别为0.911、0.884、0.950，内部一致性好。

1.2.2 资料收集 在医院病案室查看已出院病人的病历资料，筛选符合纳入条件的病例；电话预约，经病人或家属同意后上门随访，由研究者亲自进行调查，调查完成后，给予病人和照顾者基本康复训练指导。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS16.0软件包进行统计分析。采用t检验、方差分析、Spearman等级相关对不同社会人口学特征、疾病特征、认知水平、社会支持水平的出院后脑卒中病人的日常生活活动和社会参与情况进行分析。

2 结果

出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与相关因素分析见表1，采用Stepwise法，分别以日常生活活动得分（6.11分±2.01分）、社会参与得分（5.39分±2.53分）、LIFE－H总分（5.81分±2.18分）为因变量，将t检验或方差分析有统计学意义的一般情况、AMT总分（7.49分±2.21分）及各维度得分、SSRS总分（34.54分±5.91分）及各维度得分作为自变量纳入回归方程，进行回归分析。结果见表2。

表1 出院后脑卒中病人LIFE－H得分及相关因素分析

表2 影响出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与相关因素多元回归分析

3 讨论

3.1 出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与的影响因素 日常生活活动是由个体执行一项任务或行动，包括基本日常生活活动和工具性日常生活活动[7]，代表了功能的个体方面。社会参与是指主体对社会生活的各个方面如经济、政治、文化等方面现状与活动的关心、了解与行为投入，代表了功能的社会方面。本研究表明，出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与的相关影响因素有差异，认知功能和社会支持是共同的影响因素。

3.1.1 社会支持 本研究对象社会支持总得分为（34.54±5.91分），满分64分，与中国人群正常值（34.56分±3.73分）比较，差异无统计学意义（t＝－0.024，P＝0.981）。同类研究比较，总分稍高于陈秀英[8]的研究结果；总分及各维度得分均低于杨亚娟等[9]的研究结果，高于刘凤春等[10]的研究结果。

本研究显示，社会支持水平越高出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与水平越高。结果与有关文献报道一致[11]。分析原因可能有：①社会支持可帮助病人调动内在的心理资源来处理情绪和情感问题[11]，缓冲躯体性疾病产生的不良后果[12，13]。根据心理应激理论，个体遭遇生活事件将产生一定的心理反应，而社会支持是影响应激反应的重要变量。②社会支持可以承担病人的各种需求，分担他们的艰辛和痛苦。③社会支持可以提供资金、物质及劝告，帮助病人渡过或适应应激环境[11]。④良好的家庭支持系统可提高社会参与水平。一方面，良好的家庭支持可以增加病人的自信、自尊和自主的感觉，向他们提供自由表达自己的想法和感情的机会[14]。另一方面，家庭成员是出院后脑卒中病人主要人力支持来源。本研究发现，多数脑卒中病人完成社会参与活动时需要照顾者的陪伴。另外，过度的社会支持会使病人得到过度保护，不利于活动能力的恢复。调查发现，部分家属采用替代型、包干型的方式来照顾病人，这样做会使其依赖于家庭、家属。本研究调查过程中发现，社区活动中心是多数病人进行社会活动的主要场所，所以社区支持可为脑卒中病人提高更多社会参与机会，从而提高社会参与水平。

3.1.2 认知功能 认知功能属于大脑皮质的高级活动范畴，包括感觉知觉、注意、记忆、理解和智能等。脑卒中可使大脑皮质功能受损，出现思维能力低下、计算力障碍、判断力下降、记忆障碍以及定向力障碍等认知功能障碍。本研究采用简易智力测试量表测试出院后脑卒中病人的认知功能，AMT总得分为（7.49±2.21）分，满分10分，与伍少玲等[15]的研究结果接近。认知功能处于好、一般、差水平的依次占55.5%、41.7%、2.8%，与有关文献报道相似[16，17]。回归分析显示，认知功能是出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与水平的影响因素，与以往研究结果一致[18，19]。分析原因：①认知障碍者康复效率较低[20]。这类病人由于情绪低落、情感淡漠、记忆减退、注意力不集中，而新运动模式的建立要经过很长时间反复训练、反复学习才能掌握和巩固。因此，比认知功能正常偏瘫病人的肢体运动功能恢复慢得多。另外，认知功能差的病人对自身的问题缺乏客观的认知，对康复的重要性也缺乏到位的理解，康复积极性不高。调查中发现，有部分病人认为“参加活动时会被人笑话”“交谈时不知说什么好”，这些感受很容易引起病人对社会活动的恐惧。②认知功能障碍也可直接影响病人日常活动和社会交往，直接限制了活动水平。如空间失认和结构性失用的病人，虽然并不存在严重的下肢运动障碍却因为认知的问题而影响其平衡功能，认知功能与肢体的偏瘫程度、平衡功能、肢体远端运动显著相关[21]。③认知功能差的病人寻求和利用社会支持水平低。有研究表明，认知功能影响社会支持的强度和数量[20]。本研究亦证实，出院后脑卒中病人的认知功能和社会支持呈正相关（r＝0.428，P＝0.000）。说明认知功能障碍间接地影响了日常生活活动水平。由此可见，医院康复和社区康复过程中应强调将认知功能训练与运动功能训练放在同等重要的地位。

3.1.3 回忆能力 记忆是指信息保持在神经纤维形成的神经环路中，分为瞬时记忆短时记忆与长时记忆。瞬时记忆又称即刻回忆，指能在短时间内完全准确重现刚接受的信息，大多此阶段掌握的信息并不储存为记忆。实际上回忆能力反映的是注意力，注意减弱、注意涣散等注意障碍使病人不能将注意持续集中在当前的活动中，易被无关因素干扰，不能决定是否执行决策或如何去克服困难，从而影响了康复训练和活动完成的效果。本研究结果中，注意力和计算能力维度与出院后脑卒中病人的日常生活活动呈正相关（见表1），但多元回归分析时，此维度未进入回归方程，所以关于注意力对日常生活活动的影响需进一步研究证实。以上结果提示，医院康复和社区康复时应重视认知功能特别是记忆力和注意力的评估和训练，纠正注意障碍、记忆障碍等认知障碍，康复训练才能有效进行，运动再训练、再学习过程才能加速。

3.2 影响出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与的其他相关因素 ①年龄：本研究中，年龄与日常生活活动、社会参与、呈负相关。但多元回归分析时，年龄未进入回归方程。以往有研究显示，年龄增长是脑卒中病人日常生活活动恢复的负性影响因素[22，23]。也有文献报道，年龄与脑卒中病人的日常生活活动无关[24]，这可能与研究时所考虑的自变量不同有关。②出院时功能状况：本研究显示，身体功能障碍越严重的病人，其出院后的日常生活活动和社会参与水平越低，与以往研究结果一致[25]。但出、入院时的身体功能状况未进入回归方程，与以往研究结果不一致[26，27]。原因可能为：评价功能障碍的方法不同，以往研究多采用专用量表系统测试病人的功能状况，本研究由于资源限制只能从文字病例中查找病人功能状况的情况。研究时所考虑的自变量不同有关。③是否入住过康复科：经单因素分析，入住过康复科的病人出院后日常生活活动和社会参与水平低于未入住康复科的病人，此结果与以往研究不一致[28－30]。分析原因可能为：本研究中，入住康复科的病人出院时身体功能障碍虽较入科时有改善，但出院时的功能障碍程度仍比未转入康复科直接从神经科出院的病人严重，身体功能状况得分以病人患有的各种类型的功能障碍数为计，说明脑卒中病人经神经科治疗后，身体功能障碍严重的病人入住到康复科。所以接受康复训练前，研究对象功能状况的差异是本研究结果与以往研究结果不一致的原因。④末次卒中住院时间：本研究中，末次卒中住院时间（包括神经科和康复科总住院时间）是脑卒中病人出院后日常生活活动水平的预示性因素，病人末次卒中住院时间越长预示出院后日常生活活动水平可能越低。与以往研究结果一致[25，31，32]。原因可能与身体功能状况和其他慢性病有关。Desrosiers等[26]的研究认为，康复治疗住院时间与身体功能状况直接有关，身体功能状况越差的病人住院时间越长。

出院后脑卒中病人在完成日常生活活动和社会参与相关活动时均有中等程度的困难。在缺少康复资源情况下，医护人员对有认知功能障碍、家庭支持较少者应当重点干预；明确具体环境因素对出院后脑卒中病人生活的影响，将处理环境因素作为康复治疗的一部分，社区康复时，康复人员除了直接给予病人支持，还应加强对照顾者的指导，康复人员应鼓励病人使用工具以及对家居环境做适当调整，社区服务或其他组织应多关注脑卒中病人；临床康复治疗应把认知功能训练和运动功能康复放在同等地位以提高对出院后脑卒中病人日常生活活动和社会参与能力。

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