居家干预对脑卒中病人康复效果的影响1）

我国对脑卒中病人出院后护理还不够完善，出院往往意味着医护服务的终止，需居家康复的病人只能选择通过回院复诊来延续康复护理和获取相关信息，在医院回归家庭这一脆弱期内病人诸多健康需求无法得到及时、有效满足，进而影响康复进程，甚至引发不良医疗结局，最常见的不良后果是生存质量下降、再次返院率增加，而家庭被认为是脑卒中出院病人的理想康复场所。为此，我们对100例脑卒中病人进行居家干预，取得了较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将我院神经内科2010年10月—2011年12月出院的200例脑卒中病人作为研究对象。按所在病区分为实验组和对照组各100例，收治于二病区的作为实验组，收治于一病区的作为对照组。入选标准：年龄≥18岁；因脑卒中初次发作而入院；类型为脑梗死；出现症状后72h内入院；预期寿命＞1年；出院时独立或部分依赖（NIHSS评分≥1分）；出院后返家；居住地距离医院≤25km；签署知情同意书。两组病人一般资料及出院前Barthel指数（BI）评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究过程中，共失访5例，实验组3例，对照组2例，失访率分别为3%和2%。实验组3例失访病人中，2例因搬迁至外地而退出本研究，1例因无法接通电话而失访；对照组2例为无法取得联系而失访。

1.2 方法 根据入选标准选取病人，解释研究目的、研究期限、研究内容、病人出院后康复的意义。取得其知情同意后并签字；在出院前3d护士依据Omaha评估系统对病人做出院前护理评估、Barthel指数评分、制订家庭康复训练计划，确定随访期间要关注的健康问题并行出院前干预：健康教育、指导和咨询、家庭康复训练、脑卒中危险因素筛查。出院后1周、4周、8周、12周进行居家干预、门诊服务并行Barthel指数评分。

1.2.1 成立干预质控小组 由4名经过培训的护理人员组成干预质控小组，其中副主任护师1人，主管护师1人，护师2人，具体负责对实验组的居家康复护理指导，出院后1周执行家庭访视及门诊服务，出院后4周、8周、12周进行电话随访。病人及家属如有疑问，可24h电话和来访咨询。干预12周后进行总结、分析，观察居家干预后的近期及远期效果。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 实验组 ①心理行为干预：脑卒中病人的突然发病及其后遗症，给病人造成极大的心理创伤，运用同理心沟通技巧[1]，每次居家访视时耐心倾听，适时沉默，让病人宣泄情绪，鼓励讲出内心感受，了解其心理状态，解除其思想顾虑；指导病人亲属要多予以心理安慰，鼓励病人，无微不至地关怀和照顾病人，使病人感觉到家庭的温暖，继而树立战胜疾病的信心，积极愉快地接受治疗和锻炼，以心理康复促进机能的康复。通过居家干预，病人对护理人员信赖感增加，促进了护患关系，消除病人的负性情绪，增强战胜疾病信心，从而增加对康复训练的依从性。②药物干预：向病人及家属讲解出院所带药物名称、性能、剂量、正确的服用方法。老年人记忆力减退可能经常发生漏服或误服药的可能，家人要监督执行，必须送药到手、看服到口。对于拒绝服药的病人，要耐心做好解释工作，告诉病人服药有助于疾病的康复，提高其服药依从性。③饮食干预：培养良好的饮食习惯，病人的饮食要清淡可口易消化，保证每日足够热量，摄入低盐、低脂肪、优质蛋白质、高纤维素食物，少食多餐，禁食辛辣食物，戒烟酒，少食动物脂肪及热量、含糖量高的食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，减少便秘所致颅内压增高使疾病复发。④康复训练干预：全面了解病人的家庭状况，加强与病人家属的沟通，帮助病人建立良好的家庭支持系统。帮助改造家庭安全设施和配套辅助设施，如台阶的改造、扶手设置、日常特殊用品的准备等。对于不能自行翻身的病人，指导家属进行患侧肢体良姿位的摆放、2h协助翻身1次，每日进行患肢被动关节活动、肌肉按摩、日常生活技能训练及床上桥式运动训练等康复护理，防止患肢挛缩和关节畸形。卧床期间协助完成在床上进食、穿衣、洗脸、自己梳头等日常生活能力训练，逐渐达到生活自理。教会家属协助能下床活动的病人床边坐位训练、床－轮椅转移训练、站立训练，提高正立位置的耐受性。有学者指出，脑卒中病人的认知、吃饭、个人卫生、穿上衣、在床和轮椅间相互移动等自理能力相对较早恢复；而独立地穿裤子、洗澡、上厕所自理能力则恢复得较慢，所以在功能锻炼中应反复加强病人这方面的训练[2]。在能自己行走后，行单腿负重、训练，上下楼梯等运动，逐渐加长距离。下肢功能恢复较好的病人还可进行小距离跑步等，康复训练时间一般每天3次，每次10min～15min，训练时注意活动量应逐渐增加，不宜过度疲劳。

1.2.2.2 对照组 进行出院前常规护理干预，如注意休息、避免情绪激动及劳累受凉、遵医嘱服药、坚持功能训练、定期门诊随访等。

1.2.3 观察指标 脑卒中神经功能缺损直接影响病人的日常生活活动能力（ADL），而ADL直接反映病人生存质量。Barthel指数是一种公认有效地对ADL评价的方法[3]，该表有大便控制、小便控制、梳洗修饰、进食、进出厕所、床椅转移、穿衣、平地行走、上下楼梯、洗澡10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0分、5分、10分、15分4个等级，总分0分～100分，得分越高代表独立生活能力越好、依赖性越小。根据Barthel指数评分，日常生活活动能力可分为良、中、差3个等级：61分～100分为良；41分～60分为中；0分～40分为差。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS V13.0软件进行处理，两组BI评分比较采用t检验。

2 结果（见表1）

表1 两组病人BI评分比较 分

3 讨论

3.1 以延续护理为理论指导设计干预方案 延续护理的发展最早源于1981年美国宾夕法尼亚护理学院的一项高级实践护士（advanced practiced nurse，APN）为提早出院的易感病人提供过渡期家庭随访／替代住院治疗护理的跨学科研究，这项研究的目的在于提供最有效和最低成本的健康服务。经过20多年的延续护理实践表明，延续护理模式在改善慢性病病人的健康预后（health outcomes）、降低卫生服务利用（henlth service utility）、提升病人满意度（patient satisfaction）等方面 有 积 极 效果[4]。2002年，香港理工大学黄金月将该模式引入香港展开研究并提出4C特色的延续护理模型，4C即全面性（comprehensiveness）、协调性（coordination）、延续性（continuity）、协作性（collaboration）。我们在进行居家干预活动设计中融入了4C特性：①全面性，即系统评估出院病人的健康状况，并预见病人的护理需求，包括客观健康评价、主观健康需求及心理社交需求。②协调性，即运用健康知识咨询、危险因素筛查、康复训练指导和社区资源转介等性质的健康服务来满足病人的健康需求。③延续性，即提供科学、规律、持续的护理跟踪服务，主要是出院后的电话随访和家庭访视。④协作性，即居家干预的提供者和接受者之间建立协作关系。

3.2 依据脑卒中后护理的循证证据提出干预内容 影响脑卒中后瘫痪病人的生存质量主要因素有3类：一是与疾病有关的因素，如卒中类型、严重程度、神经功能得分及合并症等；二是与病人有关的因素，如年龄、性格、情绪、卒中知识、病人依从性等；三是与医疗及社会支持系统有关的因素，如出院指导计划、出院后健康照护服务、康复训练情况、经济状况及社会支持等。以上因素中病人年龄、疾病类型、严重程度、合并症等属不可干预因素，而卒中相关知识、出院指导、病人依从性、康复训练属可干预因素，本次居家干预方案根据实际情况进行了一对一或小群体式健康教育，以提供疾病相关知识，建立病人个人档案，记录对出院指导依从性，进行居家康复训练指导提高肢体运动功能，发放健康教育手册提高家庭自护技能等有效措施干预病人的行为，提高生活质量。随着医疗体制改革的逐渐深入，脑卒中肢体瘫痪病人这一特定人群的健康促进服务将成为社会发展的一种必然趋势。本研究表明，通过对脑卒中肢体瘫痪病人进行心理、药物、饮食、康复训练等健康行为居家干预，可以提高病人的健康知识水平，养成良好的遵医行为，提高生活质量，值得推广和普及。

[1] 李嘉诚基金会.“人间有情”全国宁养医疗服务计划办公室：姑息医学——晚期癌症的宁养疗护[M].汕头：汕头大学出版社，2008：220－223.

[2] Petruseviciene D，Krisciunas A.Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patient sat the early stage of rehabilitation[J].Meditina，2008，44（3）：216－224.

[3] Naylor MD.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：A randomized，controlled trial[J].J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：1.

[4] Naylor MD.Transitional care for older adults：A cost－effective model[J].LDI Issue Brief，2004，9（6）：1.