自制变径齿轮状扩肛器在永久性造瘘口狭窄中的应用1）

永久性结肠造口是指因治疗需要，利用外科手术方式在腹壁上人为开口将近端结肠固定于腹壁外，不再还纳恢复，以用于排泄粪便，故又称人工肛门[1]。直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占消化道癌肿的第3位，我国直肠癌约75%的病灶为直径7cm以内的低位直肠癌，对低位直肠癌行经腹会阴联合直肠癌根治术并行永久性结肠造口术，是目前公认的一种有效的治疗方法。我国每年近10万病人接受此类手术[2]。该手术后的永久性结肠造口改变了大便排泄通道的位置，给病人造成了极大的思想负担和生活上的不便，而常见的并发症肠造口狭窄更加重了病人的痛苦，同时常规的手指扩肛方法由于操作频率、深度、时间不到位使扩肛效果欠佳。鉴此，笔者采用自制变径齿轮状扩肛器扩肛及自制腹带加以固定，用于预防及治疗肠造口狭窄32例，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月—2012年3月直肠癌术后永久性人工肛门病人。纳入标准：在全身麻醉下行经腹会阴联合直肠癌根治术，结肠造瘘口均位于左下腹部腹直肌外缘，对本研究知情同意，能自愿接受长期跟踪随访者。剔除研究中途脱落病例，最终纳入61例病人。将2007年1月—2009年7月29例病人作为对照组，将2009年8月—2012年3月32例病人作为观察组。其中男48例，女13例，年龄37岁～78岁，平均54.8岁。专科及以上学历5例，中学19例，小学及以下37例。直肠高分化腺癌24例，中分化腺癌26例，低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。癌肿距肛缘3cm 10例，距肛缘4cm 23例，距肛缘5cm 28例。两组病人性别、年龄、学历、疾病及手术方式比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料与制作方法 变径齿轮状扩肛器采用市售的透明皂制成，有3种型号，全长5cm，呈锥体圆柱状，顶端圆钝，柱体上挖4条凹槽，使圆柱体呈齿轮状，由顶端到底端直径逐渐增大，底端中心部位插入一金属圆环。固定腹带用透气性好的双层棉布制成，由前带、后带及造瘘口带组成，造瘘口带为椭圆形状，中间留有5cm的洞口（造口孔），造口孔的上、下方分别有一根系带。造瘘口带与前带、后带之间分别由松紧带连接，前、后带在右体侧用尼龙搭扣固定。

1.2.2 扩肛方法 对照组和观察组均采用常规造口护理方法，术后恢复期病人如大便已成行，造口水肿吸收良好，可使用一次性粘贴膜型造口袋——安舒造口袋。为预防造口狭窄，术后1周～2周开始定期扩张肠造口，已发生狭窄者，每天扩肛2次或3次，持续6个月。对照组常规使用手指定期扩张造口；食指戴指套后涂以液状石蜡，轻轻插入造口内4cm左右，每次扩肛时间2min～3min为宜，对已发生狭窄的病人应从小指开始，逐渐改用食指、中指，持续3个月～6个月。插入手指切勿粗暴过深，防止肠穿孔，扩肛时可嘱病人张口呵气，防止腹压增加，以减轻不适。观察组采用自制变径齿轮状扩肛器及固定腹带进行扩肛治疗，将固定腹带的造瘘口带的造口孔对准造瘘口拉住前、后带两端向两侧适当牵拉，在右体侧用尼龙搭扣固定。根据造瘘口大小选择合适型号的扩肛器，套上避孕套，将扩肛器上金属圆环正对洞口12点方向轻轻插入4cm左右进行扩肛治疗，同时将6点处系带穿过圆环与12点处系带打一活结，起到固定作用。每次扩肛时间持续30min，每天1次。如有造瘘口狭窄，先用最小型号扩肛器扩肛，逐渐缓慢进入肠管，根据造瘘口情况逐渐加大扩肛器型号。

1.2.3 评价指标 ①观察并记录病人肠造口狭窄、排便情况：造口狭窄可发生在术后任何时期，主要表现为粪便流出形状变细、不成形、排便费力、腹胀等现象；外观造口皮肤开口细小，看不见黏膜或外观正常，但指诊时手指难以进入，肠管周围紧缩[3]。②扩肛治疗中病人疼痛程度：参考世界卫生组织（WHO）疼痛程度分级标准，观察病人扩肛治疗中疼痛情况，0级为无痛或稍感不适；Ⅰ级为轻微疼痛但可忍受；Ⅱ级为明显疼痛但仍可忍受；Ⅲ级为剧烈疼痛不能忍受。Ⅱ级和Ⅲ级疼痛视为总疼痛[4]。

1.2.4 统计学方法 所得资料采用SPSS13.0统计软件处理，进行χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组病人肠造口狭窄及排便通畅率比较（见表1）

表1 两组病人肠造口狭窄及排便通畅率比较 例（%）

2.2 两组病人扩肛治疗时疼痛情况比较（见表2）

表2 两组病人扩肛治疗时疼痛情况比较 例（%）

3 讨论

造瘘口周围炎、造瘘口周围网膜或肠管疝、造瘘口周围出血或异物反应及原发造瘘口过小是引起造瘘口狭窄的四大因素[5，6]。直肠癌肠造口术后由于造口周边愈合不良，血液回流不良，造口黏膜皮肤缝线感染，筋膜或皮肤瘢痕组织收缩，克罗恩病发生，肿瘤压迫肠管，局部缺血和外露的结肠浆膜因受粪便等刺激引起浆膜炎，使肉芽组织增生，继之发生瘢痕收缩与皮肤切缘共同形成环形狭窄[7]。造口狭窄主要发生在术后2周～4周[8]。术后尽早扩肛治疗，可预防肠造口狭窄。传统方法常使用手指定期扩张造口，由于病人的治疗积极性、学习和领悟能力的不同，使扩肛效果存在差异。手指扩肛如果时间过长，用力过猛，使病人疼痛难忍不易坚持，还易引起造口出血、水肿甚至坏死。本扩肛器的特点及扩肛治疗的作用：本扩肛器采用市售的透明皂制成，顶端圆钝，避免了造瘘肠管黏膜与扩肛器接触点的损伤，减轻肠管水肿、出血、疼痛。体端呈圆锥状，3种型号即可满足不同口径的造瘘口，不需频繁更换不同直径的扩肛器，4条呈锯齿状的凹槽可减轻扩肛器对造瘘肠腔血管的压迫，避免肠管血运障碍，扩肛治疗时仔细观察造瘘口肠管黏膜的颜色、光泽，如肠管壁变苍白、肠蠕动减弱或消失等应及时进行处理。底端中心插入的金属圆环可通过系带与固定腹带相连接，起到固定作用，防止扩肛器上、下、左、右旋转导致肠穿孔的可能或扩肛器滑入肠腔。用本扩肛器每天定期扩肛，可使直肠肌纤维逐渐松懈，还可刺激肠蠕动，使肠蠕动明显增强，对肠内气体和大便排出有一定帮助，并可有效减少肠造口狭窄并发症的发生。上述特点使本扩肛器适应各类永久性造瘘口情况。表1、表2显示，观察组排便通畅情况显著高于对照组，而造口狭窄发生率及扩肛治疗时疼痛情况显著低于对照组（P＜0.01）。

综上所述，采用自制变径齿轮状扩肛器及固定腹带进行定期扩肛治疗，不仅能预防造口狭窄，还能使部分造口狭窄病人免除手术治疗，既减轻了病人的痛苦，又减轻了家庭的经济负担，说明医疗用具的改革能有效改善病人生活质量。

[1] 张颖，孙晓莺，黄蓉.结肠造口的护理进展[J].护士进修杂志，2004，19（3）：218－220.

[2] 李荣生，尚秀娟，李莉.Miles手术腹膜内造口与腹膜内造口疗效比较[J].中国肛肠病杂志，2005，25（2）：35.

[3] 梁秀琼.肠造口术的护理进展[J].护理学杂志，2005，20（14）：79－81.

[4] 林姬，罗鉴兰，李雪萍，等.心理干预对面部除皱术病人焦虑及疼痛的影响[J].现代护理，2007，13（16）：1478－1479.

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[7] 张书信，张燕生.肛肠外科并发症及其防治[M].北京：科学技术文献出版社，1997：2691.

[8] 梁郑斌.小儿肠造瘘术后主要并发症防治[J].医学理论与实践，2002，15（5）：519.