分步治疗法在预防血液灌流串联血液透析病人急性并发症中的应用1）

随着医学的发展及血液净化技术的不断提高，终末期尿毒症病人的生存时间逐年延长。长期透析并发症如肾性骨病、顽固性皮肤瘙痒、睡眠障碍、便秘等影响病人的生活质量。单纯的血液透析（HD）只能对小分子物质有清除作用，而对中大分子则没有清除效果。血液灌流（HP）含有高分子吸附剂，能有效清除病人血清中的中大分子，如甲状旁腺激素、β2微球蛋白等，但不能调节水、电解质及酸碱平衡紊乱[1]。血液灌流联合血液透析治疗是指在血液透析器之前串联血液灌流器，利用两种不同的优势互补的血液净化方式全面清除尿毒症病人体内的各种毒素，充分净化机体内环境，预防和治疗长期透析并发症，提高病人的生活质量[2]。因HP串联 HD治疗过程中易发生低血压、高血压、变态反应、凝血、出血等急性并发症。为了减少血液透析灌流治疗中出现的急性并发症、提高治疗的安全性、降低医疗风险，我科血液净化中心自2010年起应用分步治疗法进行血液灌流联合血液透析，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例病人均为2010年6月—2011年6月在南京医科大学第一附属医院肾科血液净化中心行规律性血液透析12个月以上的病人，其中男16例，女4例，年龄51岁～82岁（60.0岁±17.8岁），透析年限5年～23年；原发病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病5例，高血压肾病3例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。20例病人每周常规血液透析3次，每次4h，2周或4周血液灌流联合血液透析1次。排除急性肾衰竭、急性重症感染、急性心肌梗死、恶性肿瘤、严重出血等有明显并发症的慢性肾衰竭维持性血液透析病人。所有病人均行动态血压、血常规、肝肾功能、生化等指标监测。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 血液灌流联合血液透析时使用的灌流器为珠海丽珠生物有限公司生产的一次性使用HA型树脂血液灌流器。血液透析器采用的是GAMBRO公司生产的Polyflux14L一次性使用中空纤维透析器，膜面积1.4m2。血液管路使用的是GAMBRO公司生产的一次性使用体外循环血液管路。透析液为碳酸氢盐透析液，透析液流量为500mL／min。所有病人的血管通路均为内瘘，使用过程中内瘘血流量均能达到250mL／min～300mL／min。灌流器的预冲方法严格按照灌流器厂家说明书推荐的方法预冲，20例病人共行HD＋HP治疗240例次。每人行12次HP＋HD治疗，其中6次采用常规治疗法，6次采用分步治疗法。常规治疗方法：灌流器串联于透析器前端，联合治疗2.5h，卸下灌流器，再继续透析1.5h。分步治疗法，先透析20min，再加灌流器联合治疗2.5h，卸下灌流器，再继续透析1.2h。详细记录两组病人每次HD＋HP过程中有无急性并发症（低血压、高血压、变态反应、凝血、出血）的发生。

1.2.2 统计学方法 所有数据用SPSS13.0统计学软件处理。

2 结果（见表1）

表1 两组病人急性并发症发生情况比较 例次

3 讨论

3.1 低血压 血液灌流过程中低血压是最常见的并发症，据报道发生率为20%～50%[3]。罗杏英等[4]研究报道，低血压是HD＋HP治疗中发生率最高的并发症（15.4%），明显高于单纯HD治疗病人。本研究发现，常规治疗法低血压发生率（15.0%）明显高于分步治疗法（5.8%）。因常规治疗法在治疗最初3min～5min内就有300mL～350mL血液进入体外循环，血流动力学不稳定导致有效血容量减少，尤其是在灌流刚开始时更易出现。合并心血管疾病以及低血浆渗透压等情况是低血压的主要好发因素[5]。常规治疗方法治疗过程中出现18例次不同程度的血压下降，补充血容量、减少超滤等对症处理后16例完成灌流治疗，2例1.5h结束灌流治疗。分步治疗法治疗过程中出现7例次不同程度的血压下降，经对症处理后均顺利完成灌流治疗。分步治疗法病人透析20min后血流动力学稳定，再行HD＋HP时就不会因有效血容量骤然减少而出现低血压。

3.2 高血压 常规治疗法高血压发生率（27.5%）与分步治疗法血压发生率（29.2%）比较差异无统计学意义。治疗3h血压虽然超过140／90mmHg（1mmHg＝0.133kpa），与病人的基础血压相比明显改善，不必要给予降压药。

3.3 变态反应 透析病人会发生首次使用综合征，是透析器膜的生物相容性差或对透析器的黏合剂过敏，激活了人体免疫系统所致[6]。血液灌流中，由于灌流器吸附材料的包膜与血液相互接触时包膜可以激活补体，使白细胞黏附在毛细血管床上，造成低氧血症，同时产生IL－1和其他血管血管活性物质，因此容易发生寒战、发热、胸闷及呼吸困难等变态反应[4]。本研究发现，常规治疗组病人变态反应发生率（15.8%）明显高于分步治疗组（6.7%）。常规治疗方法治疗过程中出现19例次不同程度变态反应。2例次治疗20min后病人出现发热、面色潮红、双眼结膜充血、胸闷及呼吸困难，立即吸氧、地塞米松10mg、10%葡萄糖酸钙10mL加生理盐水10mL静脉壶内注入，30min时静脉压和跨膜压突然升高，提示除泡器内凝血或滤网堵塞，回血发现透析器及静脉段已发生凝血，遂将灌流器及动脉端的血液回输至病人体内更换同种透析器后继续透析4h无不适。4例次治疗20min后病人出现胸闷，立即给予吸氧、地塞米松5mg、10%葡萄糖酸钙10mL加生理盐水10mL静脉壶内注入，10 min后症状缓解完成灌流治疗。2例次治疗1h出现寒战，给予静脉壶内注入地塞米松5mg后症状缓解。9例次治疗30min～60min出现时怕冷，保暖后症状缓解。2例次灌流治疗后发冷，给予地塞米松5mg静脉壶内注入后症状缓解。分步治疗法治疗过程中8例出现过敏反应，治疗30min～60min时怕冷，保暖后症状缓解。常规治疗法短时间内大量致敏物质进入人体易发生过敏，分步治疗法致敏物质分次进入人体，灌流的基本原理依靠吸附剂巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，能针对性地清除抗体及免疫复合物，并可能使细胞免疫紊乱趋于平衡[7，8]，先透析产生的抗体及免疫复合物被灌流器快速吸附，降低了机体的致敏状态，减少或降低了反应程度。有些透析中心在治疗开始时给予地塞米松5mg～10mg小壶内注入，预防变态反应的发生。我们认为，激素对终末期尿毒症病人非常不利，可加重骨质疏松及糖尿病病人病情，用药过程中增加感染的机会。采用分步治疗法治疗，变态反应明显减少，不需要激素预防变态反应。

3.4 凝血 常规治疗组病人凝血发生率为1.7%，分步治疗组病人凝血发生率为0.8%，二者比较差异无统计学意义。常规治疗组2例因严重变态反应导致凝血而终止灌流，重新行透析治疗。分步治疗组1例治疗结束后透析器纤维中出现少量凝血，可能与血液浓缩有关。

3.5 出血 常规治疗组病人出血发生率为3.3%，分步治疗组病人出血发生率为2.5%，二者比较差异无统计学意义。常规治疗组1例穿刺部位解除压迫后，晚上常规服用阿司匹林，夜间穿刺部位出现渗血，第2天皮下有3cm×6cm淤斑，局部有胀痛。48h后热敷，2周后淤斑消失。3例常规解除穿刺部位压迫30min后无渗血。分步治疗法组3例常规解除穿刺部位压迫后穿刺部位有少量渗血，重新压迫30min后无渗血。渗血与灌流过程中灌流器内树脂颗粒吸附血小板导致血小板减少有关。治疗时用低分子肝素，结束后注意观察穿刺部位有无渗血，必要时延长压迫时间，当天晚上不要服用阿司匹林。分步治疗法能顺利完成治疗，减轻了护理工作压力，提高了治疗效果，便于临床推广应用

[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版社，2003：626－627.

[2] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：1628－1634.

[3] 王辉，邵玉萍，王艳玲，等.对病人实施血液灌流过程中应注意的几个问题[J].中国血液净化，2004，3：114.

[4] 罗杏英，李杰，郭焕开.血液透析串联血液灌流急性并发症的临床分析与护理对策[J].齐鲁护理杂志，2010，16：25.

[5] 林惠凤，徐筱萍，翁素贞.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：172－176.

[6] 马逊，朱亚梅，张静.可复用透析器首次使用综合征的预防[J].护理研究，2011，25（1A）：1.

[7] Kong D，Schuet W，Dai J，etal.Development of cellulose DNA immunoadsorbent[J].Artif Organs，2002，26（2）：200－208.

[8] 李治玖，齐兆生，刘玉法，等.DNA免疫吸附及血液灌流治疗系统性红斑狼疮临床应用研究[J].中国生物医学工程学报，2002，21（5）：422－425.