早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者营养状态的影响研究

毕展建 高飞

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急进展快，近年来随着监护水平的提高，SAP的早期死亡率逐渐降低，感染已上升为SAP死亡的主要原因，目前倾向于以应用胰酶抑制剂为主的综合治疗。而谷氨酰胺（glutamine，Gln）是肠黏膜的重要能源物质，大量研究证实其在创伤、应激等情况下具有保护消化道黏膜的完整性、下调炎性介质表达等重要作用[1]。笔者采用肠内营养联合丙氨酰谷氨酰胺对SAP患者进行治疗，观察其对患者营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年12月本科收治SAP患者60例，其中男31例，女29例，年龄28～57岁，平均（42±6）岁。所有患者均符合中国重症急性胰腺炎诊治指南（草案）标准[2]。将60例患者随机分为对照组（常规肠内营养）和观察组（丙胺酰谷氨酰胺强化）。两组患者性别、年龄以及APACHE-Ⅱ评分等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予液体复苏，吸氧，抗感染、抑酸，抑制胰腺分泌，胃肠减压等。患者入院后在胃肠透视下或胃镜引导下把鼻空肠管置入屈式韧带下15 cm处，肠内营养液经鼻空肠管喂养，并遵循序贯原则实施：先予以米汤水，后整蛋白型配方；逐渐增量，后增浓度，由肠内营养泵控制；72 h达到30 kCal/（kg·d），对照组患者入院后第1天开始肠内营养；观察组在给予肠内营养流治疗基础上，静脉滴注丙胺酰谷氨酰胺0.4 g/（kg·d）。

1.3 观察指标 观察两组患者入院后第1天、第7天和第14天血浆白蛋白（albumin，ALB）和转铁蛋白（transferrin，TF）水平，以及重症监护时间、出院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养代谢指标的比较 两组治疗后ALB和TF显著升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的ALB和TF在治疗后第7天、第14天均显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 两组患者营养代谢指标的比较（±s） g/L

表1 两组患者营养代谢指标的比较（±s） g/L

*与对照组比较，P<0.05；△与本组第1天与第7天比较，P<0.05

组别 指标 第1天 第7天 第14天观察组（n=30） ALB 31.27±2.71 42.45±3.68*50.36±3.75*△TF 2.13±0.51 3.21±0.64* 4.01±0.71*△对照组（n=30） ALB 30.25±2.46 34.73±2.93 41.03±4.21△TF 2.01±0.63 2.58±0.73 3.37±0.61△

2.2 重症监护时间和出院时间的比较 对照组的重症监护时间和出院时间分别为（11.57±5.25）d、（21.34±10.27）d，观察组的重症监护时间和出院时间分别为（6.17±4.53）d、（13.41±8.74）d，观察组显著少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

重症急性胰腺炎发生时，过度的炎性反应使细胞因子过度生成、肠道菌群失调、生长因子缺乏、肠黏膜上皮细胞过度凋亡，导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭，从而引起脓毒血症及多系统器官功能衰竭[2]。而有研究表明在急性胰腺炎予以早期肠内营养可以维护肠道黏膜完整性，促进肠道功能恢复，但在改善重症急性胰腺炎患者免疫功能方面研究不多。谷氨酰胺可以在一定程度上改善重症急性胰腺炎患者机体细胞免疫功能[3]。

谷氨酰胺是人血中含量最丰富的一种氨基酸。传统观点认为谷氨酰胺是体内含量丰富的非必需氨基酸，体内的氨和谷氨酸在谷氨酰胺合成酶的催化下可以合成谷氨酰胺[4]。进一步的研究发现，在应激状态下，谷氨酰胺消耗增加，血浆及组织中浓度下降，通过补充外源性谷氨酰胺，能够改善机体状态，因而其又被称为条件必需氨基酸[5]。谷氨酰胺是胃肠道细胞重要的代谢燃料，所有快速增殖的细胞都非常依赖谷氨酰胺作为能量的来源。谷氨酰胺在骨骼肌中合成并释放，高分解代谢状态会伴有谷氨酰胺的严重缺乏[6]。在长期饥饿、创伤、烧伤、感染等状态下，肌肉内谷氨酰胺浓度明显下降，其下降的程度和时间与疾病的严重程度成正比。作为胃肠道结构和代谢功能的必需成分，体内谷氨酰胺水平下降将导致患者肠屏障功能受损，导致胃肠道腔内的毒素和细菌移位、脓毒血症，引发系统性炎症反应综合征及多器官功能衰竭。因此在高分解代谢状态下，应重视谷氨酰胺的补充，给分解代谢患者补充谷氨酰胺能够促进正氮平衡，提高免疫功能，降低小肠黏膜的通透性，减少感染发生。迄今为止，循证医学已经充分肯定了在标准肠外营养基础上补充谷氨酰胺[>0.29 g/（kg·d）]能够显著降低各种病因不同的危重患者的死亡率并缩短住院天数。另一方面，经肠内途径补充谷氨酰胺能显著改善预后的仅见于烧伤、创伤或伴有肠黏膜屏障功能受损的危重患者[7]。

谷氨酰胺由于稳定性差，溶解度低，不能以游离的形式配制成肠外营养液制剂，目前临床应用的静脉用氨基酸溶液都不含谷氨酰胺[8]。作为谷氨酰胺的来源，谷氨酰胺双肽已广泛应用于临床。肠外营养制剂中谷氨酰胺双肽包括丙胺酰-谷氨酰胺双肽及甘胺酰-谷氨酰胺双肽，如Dipeptiven（力肽）为丙胺酰-谷氨酰胺。我国新近颁布的危重患者营养支持指导意见（草案）中建议肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为I≥0.3 g/（kg·d），补充谷氨酰胺双肽 0.7 g/（kg·d），可单独或混合于“全合一”营养液中输注[9]。肠内营养制剂中含谷氨酰胺的如VivonexTEN（维沃），含游离谷氨酰胺12.9 g/100 g 蛋白质[10]。

本研究结果显示，观察组在第7、14天ALB和TF含量显著高于对照组，其负氮平衡纠正幅度亦大于对照组，提示谷氨酰胺强化的肠内营养比常规肠内营养更能有效改善重症急性胰腺炎患者的高分解代谢[10]。综上所述，早期肠内营养与谷氨酰胺联用可明显改善重症急性胰腺炎患者的营养状况。

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