缺血性脑卒中恢复早期风证和火热证变化与运动功能的关系

谢梓菁,邹忆怀,付渊博

(北京中医药大学东直门医院,北京100700)

近年来,随着对脑卒中中医证候大量研究的开展,人们对其证候分布和演变规律的认识逐渐加深,但卒中后运动功能恢复进程和脑卒中证候的变化之间的相关性尚不明确。古代文献对偏瘫的病机和治法有较多的记载,现代运用中医中药对脑卒中偏瘫的治疗多有报道[1-2],但对其与脑卒中证候的关系缺乏系统的论述。本研究以《中风病辨证诊断标准》[3]为证候量化诊断的标准对缺血性脑卒中患者进行证候量化评价,并探讨缺血性脑卒中患者在康复早期风证和火热证的变化与运动功能的关系,为中医辨证早期干预卒中后运动康复提供依据。

1 临床资料

1.1 研究对象

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]。中医脑卒中诊断标准参照国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》(1995年)[5]。证候量化诊断标准参照1994年国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病辨证诊断标准》。课题组在《中风病辨证诊断标准》中的具有诊断意义的四诊信息的基础上,经过病历回顾性分析和文献调研,结合临床经验,制订了《中医症状积分表》,此积分表包括57项脑卒中病各个时点常见的症状和36项舌脉信息,涵盖了《中风病辨证诊断标准》中风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢6个证候对应的四诊信息。

运动功能评定采用Fugl-Meyer运动功能评定量表。Fugl-Meyer运动功能量表是国内外认可的用于定量评定卒中后运动功能恢复程度的量表,其信度和效度均得到许多大型研究的证实,其中评价运动模式、反射、协调性与速度等相对独立的项目为更细致研究运动功能提供可能。改良Ashworth痉挛评定量表是目前临床最常用的评定痉挛的量表,操作较简便,在科研中常和Fugl-Meyer运动功能量表一起用于评价脑卒中后运动功能的恢复水平。

1.1.2 纳入标准 符合以下全部标准:1)符合中医中风病诊断;2)经CT/MRI检查符合脑梗死诊断;3)发病14 d以内;4)NIHSS评估4～24分;5)年龄≥35岁,≤80岁;6)患者本人或亲属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有以下任一情况者予排除:1)蛛网膜下腔出血(ICH)、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA);2)发病超过14 d;3)有脑卒中病史,且本次发病前mRS≥2分;4)非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(如心源性栓塞、易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等);5)存在严重的心脏疾病,心、肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤、消化道出血者;6)妊娠及哺乳期女性;7)正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者;8)混合型脑卒中(先出血后梗塞或先梗塞后出血)。

1.2 一般资料 本研究数据来源于国家高技术研究发展计划(863)课题——缺血性脑卒中早期康复和避免复发中医方案研究。课题组多中心采集了缺血性脑卒中患者发病后多个时点的中医四诊信息和各种功能量表的评分,其中包括中医症状积分、Fugl-Meyer运动功能评定量表和改良Asworth痉挛评定量表。

此次研究共纳入发病14 d内的缺血性脑卒中患者62例,男性47例,女性 15例,年龄在46～81岁之间,均为2008年7月-2009年12月期间在北京中医药大学东直门医院神经内科的住院患者。分别采集患者入组第1天和第21天的中医四诊信息,并采集入组第1天和第21天患者的Fugl-Meyer运动功能量表的评分和改良Ashworth痉挛评定量表的分级。

2 数据分析

对2个时点的风证和火热证的得分数据分别用配对资料的符号秩和检验比较不同时点同一证候的得分差异。分别对2个时点的Fugl-Meyer运动功能量表总分、分离运动、协调能力与速度得分等各组数据与风证和火热证的得分进行Spearman相关分析,探讨证候与运动功能的相关性。

3 结果

3.1 缺血性脑卒中恢复早期风证和火热证的变化用Wilcoxon符号秩检验比较2个时点的各证候分值的差异,P<0.01,可认为风证和火热证在2个时点的分值差异具有高度统计学意义,见表1。

表1 2时点风证与火热证的得分

3.2 2时点证候与运动功能的相关性 分别对各组证候得分与同时点的各项运动功能评分进行Spearman相关分析,结果见表2～5。

表2 2时点风证、火热证与FMA的相关系数

表3 2时点风证、火热证与分离运动的相关系数

表4 2时点风证、火热证与协调运动的相关系数

表5 2时点风证、火热证与Ashworth分级的相关系数

以上结果显示,入组第1天火热证的分值与FMA的相关系数较大,且火热证与分离运动、协调能力和速度均有相关性。入组第1天风证与Ashworth分级存在相关性,且相关系数为正数,表明风证与肌张力的等级呈正相关。

以上统计结果提示,入组第1天火热证与运动功能具有较强的相关性。再以火热证得分为自变量X,FMA评分为因变量Y,通过线性回归分析得出回归方程截距为77.097,回归系数为-2.723,95%可信区间为(-4.016,-1.429),回归方程表达为 Y=77.097-2.723X,回归系数的假设检验P<0.001,方程有高度统计学意义。决定系数R2=0.228,可认为火热证与FMA评分存在线性关系,但决定系数较小,方程的拟合效果较差。

4 讨论

第一时点的火热证得分与FMA、分离运动、协调能力与速度的相关系数分别为-0.476,-0.442和-0.382,相关系数均具有统计学意义。第二个时点的火热证仅与分离运动存在相关性,相关系数为-0.285,相关项明显减少,且相关系数的绝对值也减小。线性回归分析表明,第一周火热证得分与FMA存在线性关系,回归系数为负数,表明火热证的得分越高,运动功能评分越低。火热证与运动功能的相关性主要出现在发病的第一周,在第二时点相关性明显减小。

刘河间在《素问玄机原病式》中指出,“所以中风瘫痪者,……皆为热甚故也”“热甚郁结……则痞者痹而瘫痪也”,认为热气怫郁是导致脑卒中偏瘫的主要病因病机。现代医家在总结古代文献和临床研究的基础上,提出从毒论治脑卒中病的学说,并认为毒滞血脉经络是导致脑卒中半身不遂的主要病机。火热之极是谓毒,毒邪致病,其证多属火属热,中风病以火毒多见,尤见于先兆期和急性期[6-7]。本研究结果表明,缺血性脑卒中病火热证在急性期与运动功能有较强的相关性,火热证越明显,运动功能评分就越低,运动功能缺损也就越严重,且这种相关性到了恢复期明显下降,印证了从毒论治脑卒中学说中关于脑卒中偏瘫病因病机的论述。结合毒损脑络学说,研究结果提示,在缺血性脑卒中急性期的治疗中应重视火热证对肢体运动功能的影响,加强清热解毒药物在急性期运动功能康复中的应用。

现代医学认为,卒中后前几周肢体的部分运动功能可自行恢复,这种恢复主要与病灶局部有害因素的清除有关,包括局部水肿减退,炎性介质、自由基和代谢物质等的清除,局部循环的改善和缺血半暗区神经元的修复。这种运动功能的恢复持续时间较短,一般发生于急性期。毒损脑络病机假说的生物学基础包括炎性介质、自由基和代谢产物等毒素对神经元和神经胶质细胞的损害[8]。脑卒中急性期以热毒为多见。本研究结果提示,脑卒中急性期火热证与运动功能有较明显的相关性,且这种相关性持续时间也较短,和炎性介质等毒性物质的清除对肢体运动功能恢复的影响时间段相符,这在一定程度上印证了毒损脑络病机假说的生物学基础。

《内经》云:“诸暴强直,皆属于风。”肢体拘急,正是脑卒中病风证的一种表现。关于脑卒中的病机,近代医家多推崇“内风”致病的观点,叶天士更首创“肝阳化风”学说,认为“水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”发病急性期,风证不仅是脑卒中最主要的证候要素,而且与患肢痉挛的产生有较强的相关性。因此,在缺血性脑卒中痉挛性瘫痪的治疗中,急性期可酌加熄风药。

[1]佟艳丽.补阳还五汤合针刺治疗中风偏瘫60例[J].吉林中医药,2008,28(7):513.

[2]王红洁.针刺联合康复训练对脑卒中偏瘫肢体肌力恢复的疗效观察[J].吉林中医药,2011,31(12):1207-1208.

[3]国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[5]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断及疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[6]李运伦.毒邪的源流及其分类诠释[J].中医药学刊,2001,18(1):44-45.

[7]常富业,王永炎.中风病毒邪论[J].北京中医药大学学报,2004,27(1):3-6.

[8]李澎涛,王永炎,黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义[J].北京中医药大学学报,2001,24(1):1-6.