小儿麻醉教学中可视化技术的应用

刘华程，秦培顺，曾睿峰

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027）

可视化技术是图形生成技术和图像理解技术相结合的一种新技术，它既可处理输入计算机的图像数据，也可从复杂的多维数据中产生图形，从而生动地显示数据所表示的内容及其关系，大大提高了人们的洞察力。目前就麻醉临床教学而言，可视化技术主要指利用纤维支气管镜或可视喉镜进行气管插管以及在神经阻滞中应用超声技术[1-2]。

小儿麻醉临床带教一直是麻醉教学中的难点之一，因小儿的特殊性，麻醉操作相对困难且并发症多，临床带教则更加困难。应用可视化技术不仅大大提高了临床麻醉操作如气管插管、神经阻滞的成功率，减轻了患者的痛苦，降低了麻醉操作的相关风险，而且提供了直观的教学演示，大大提升了教学效果。笔者探索将可视化技术应用到临床麻醉教学中，观察临床可视化技术应用于临床教学的效果，现介绍如下。

1 小儿麻醉教学存在的问题

1.1 操作困难

小儿是特殊的人群，他们的体型较小，且不易配合，麻醉风险性高，凭“手感”和经验进行有创操作很困难，容易导致失败或并发症的发生。就最常见的气管插管而言，直视下经口气管插管非常困难，学生往往只能在极狭小的空间内观察声门位置，因此插管不易一次成功，而小儿耐受能力较差，往往一次插管失败后，只得由带教教师亲自操作。与成人不同，对小儿患者而言，学生往往只有一次实践操作的机会，这大大影响了教学效率。而可视化技术可以给学生清晰、完整且直观的认识，极大地提升了操作的成功率，教学质量也有明显提高。

1.2 医患关系紧张

现今的医疗环境使带教教师的压力愈来愈大，如果没有绝对的把握，带教教师一般不会“放手”让学生进行有创性操作（如神经阻滞等），从而导致学生实践操作的机会较少，对知识的掌握还停留在课堂理论教学层面，使临床教学质量明显下降，对学生的成长极为不利。可视化技术因其固有的优点，可明显减少并发症的发生，使带教教师可以放心大胆地让学生进行操作，从而给学生创造了更多的操作机会，有利于其临床技能的提高。

1.3 学生的主观能动性不强

临床麻醉医师进行某些操作时，往往凭借“手感”或经验，常常是“跟着感觉走”，很难跟学生表述清楚，学生没有直观而清晰的认识，长此以往，必然导致学生的学习积极性下降。而通过可视化技术，教师可以将书本上的文字描述和自身的感性认识生动而鲜活地展示给学生，就像放电影一样给学生直观的视觉体验，必然大大提升学生的兴趣，使学生能更积极地进行临床学习。

2 可视化技术在小儿麻醉教学中应用的效果观察

2.1 教学对象

于2012年7月至2013年7月对在温州医科大学附属第二医院麻醉科实习的30名麻醉专业实习生采用可视化技术进行小儿麻醉临床教学。

2.2 教学方法

实习生在进入临床实习之前首先进行临床知识的相关培训（为期1周），并进行笔试。考试通过后进行约1周的模拟化训练，模拟化训练完成后进行临床可视化教学。

2.3 气管插管训练

气管插管技术是麻醉专业学生必须掌握的专业技术，教学中带教教师首先让学生了解使用喉镜所能看到的喉咽等部位的解剖结构和喉镜的使用方法，接着让学生使用普通喉镜进行气管插管的临床实习，在完成20例小儿气管插管的基础上，最后让学生利用可视喉镜或纤维支气管镜进行气管插管，让学生理解两种操作方式的异同，结合自身体会，总结可视化技术的优点。

2.4 神经阻滞技术训练

在学生已基本掌握髂腹下-髂腹股沟神经阻滞的解剖特点后，可进行盲探操作，但在注射局部麻醉药物之前应进行超声定位以确认针尖位置正确并监测药物在神经周围扩散的过程。学生在实习初级阶段进行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞应在带教教师应用超声探头的监督下进行，当带教教师发现进针方向指向血管等危险部位时应及时提醒。

2.5 教学考核

每名学生采用可视化技术进行考核和评价。学生按照传统非可视化方法进行麻醉相关临床操作，考核教师采用可视化技术检查学生的临床操作结果，并进行点评。

2.6 教学成果评价

记录接受可视化训练实习学生掌握临床技能的程度和时间，并统计可视化教学中教学失败病例和学生失败操作病例数量。将统计数据与以前采用传统方法带教的情况相比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

自2012年7月至2013年7月，本教研室对30名麻醉专业实习学生进行了可视化小儿麻醉临床教学。与2011年度30名同专业学生采用传统方法的带教情况相比，2012年度学生（采用可视化技术）带教失败病例、学生操作失败病例均较少，且临床考核成绩明显较高（P<0.05），见表1。学生对小儿麻醉实习积极性也明显提高。

表1 2011 年度及2012 年度实习生小儿麻醉考核结果（±s，分）

表1 2011 年度及2012 年度实习生小儿麻醉考核结果（±s，分）

注：与2011年度学生比较，aP<0.05

临床考核成绩78±6 90±5带教对象2011年度学生2012年度学生带教失败病例（人）20 3 a学生操作失败病例（人）18 2 a a

4 讨论

麻醉专业的临床操作充满了风险，小儿麻醉更是如此[3]。在目前的现实条件下，临床教学目标仍然是希望学生掌握传统的根据体表标志解剖定位的盲探操作。如何保障临床实习中患儿的安全、降低医疗纠纷的发生率、提高临床带教成功率及学生的积极性都是小儿麻醉临床教学面临的现实问题[4]。

本教研室从2012年下半年开始尝试使用可视化教学，通过实践发现可视化教学具有以下优点。

（1）患儿的麻醉安全性提高。操作前对每例患儿都进行可视化检查，使用纤维支气管镜或可视喉镜检查患儿气道有无异常，超声检查患儿神经走行和毗邻关系有无异常，最后根据学生自身操作水平决定是否由学生操作、是完全由学生操作还是部分由学生操作。操作过程中尽可能通过可视化技术监视学生的操作过程，这样可以及时发现学生穿刺方向的错误。在一年的实践中，可视化教学取得了很好的效果，使得麻醉安全性大大提高，患儿家长满意度明显提升，未发生一例医疗安全纠纷或投诉，保障了接受教学和实习操作的患儿的安全。

（2）提高了操作成功率和带教教师的带教积极性。由于操作盲探性和患儿解剖变异等原因，即使是带教教师操作也不能保证每次成功。以往带教中总有带教失败病例，但却仅能分析原因，不能还原操作，而采用可视化技术进行教学可以直接看到操作失败的原因，有利于总结和改进，从而提高操作成功率及带教教师的带教热情和积极性。

（3）提高了带教质量和学生的积极性。由于可视化教学技术提高了操作成功率，且使书本上抽象的体表解剖定位知识与技术具体可视且易于理解，使得学生在有限的实习时间内熟练地掌握了操作技巧，并得到了更多的动手机会，明显提升了学生的学习积极性，从而实现了良性循环。

[1]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children [J]．British Journal of Anaesthesia，2005，95（2）：226-230．

[2]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia a new approach to an old technique[J]． Anesthesia &Analgesia，2006，97（2）：244-249．

[3]舒仕瑜．小儿麻醉临床教学中应重视的风险防范[J]． 现代医药卫生，2012，28（16）：153-154．

[4]冯艺．麻醉学教学方法改革的研究与实践[J]． 医学教育，2005，2（1）：29-31．