妇科手术患者及其亲属联合接受音乐认知治疗对患者术后疼痛的影响

王兵， 范瑛， 王宗琴， 蔡华华， 袁振宇， 许杨青， 胡晓华

疼痛治疗指南提出，有效地镇痛需要综合的措施，其中完善的护理团队尤其重要［1-2］。由于亲属和患者的密切关系，亲属在住院治疗和家庭康复中承担了主要的经济和护理压力。调查显示，亲属与患者一样，在入院时焦虑和抑郁指数就开始上升。而且亲属的认知与慢性疼痛患者的镇痛质量相关；父母的焦虑可以预测小儿术后的疼痛。但干预亲属的情绪，是否能影响患者术后的疼痛，还未见报道。此外，我们前期对妇科手术患者进行术中音乐干预，发现音乐具有良好的术中镇静和促进术后恢复的效果，但是对术后镇痛作用短暂，效果并不理想。鉴于此，本研究首次纳入患者的陪护亲属作为研究对象，一并对其进行音乐和认知干预，观察患者术后疼痛的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为60例美国麻醉师学会（ASA）分级I～II级的择期行全子宫切除术患者（平均年龄41±9岁，平均体质量63±8kg）及其60例陪护亲属（平均年龄52±18岁），受试者文化程度均在高中以上，对音乐无反感，无听力障碍、语言困难、神经系统功能失衡、酗酒史和药物成瘾史，能理解视觉模拟（VAS）评分和镇痛泵的使用。将患者及亲属按1∶1随机分为音乐组和对照组，每组30例患者和30例亲属。所有受试者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均取L2-3间隙行蛛网膜下隙-硬膜外间隙联合麻醉。术中用Graseby 3 500微泵靶控输注异丙酚镇静，维持镇静深度于脑电双频指数80以下，生命体征平稳。

1.2.2 术后静脉自控镇痛泵 1mg芬太尼加生理盐水至50ml；负荷量2ml，单次给药量0.5ml，背景输注0.5ml／h，锁定时间5min；疼痛评分（VAS）持续＞3分者，静注曲马多50mg（VAS总分10分，0分为无痛，10分为最痛）。

1.2.3 音乐和认知治疗 音乐组亲属于术前3天起隔日1次共2次在下午6点集中于心理治疗室，接受30 min认知治疗。认知治疗由1名高级心理治疗师进行，讲解手术和疼痛的相关知识，分析亲属的疑惑和恐惧。随后接受音乐放松训练10min（可视音乐自然篇，SZWK2009-X-146）；音乐组患者于术前1天从提供的音乐中选定自己喜欢的音乐并自调音量，于切皮前6min戴上耳机，听自选的音乐直至术毕。对照组亲属无干预，患者于术中只戴耳机，不听音乐。

1.2.4 评价指标 ①焦虑评定：分别于干预前、术前和术后24h采用Zung焦虑自评量表（SAS）测量亲属的焦虑。SAS包括20个条目，分为4级评分，各累计20个条目得出粗分，乘以1.25得出标准分，分界值均为标准分50分，50分以上即可诊断为焦虑。分数越高，焦虑越严重。②皮质醇水平：于干预前、术后0h和2h取血，尽快分离血清后用放射免疫法检测。③镇痛效果：记录术后0，2，4，8，12，16，20，24h平卧时的疼痛评分和镇痛药用量。所有指标均由1名不知晓本实验的麻醉医师进行评价和记录。

1.3 统计分析

用SPSS 18.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示；组间比较采用重复测量数据的方差分析，随后用post-hoc PLSD检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 亲属的焦虑评分

两组存在时间效应（F2，34＝6.010，P＜0.01）和干预效应（F1，17＝31.688，P＜0.01），时间与干预无交互效应。手术前两组亲属焦虑均升高，手术后焦虑逐渐下降；音乐组亲属干预后各时间点SAS评分低于对照组。见表1。

表1 两组亲属的焦虑评分（SAS）的比较 ±s

表1 两组亲属的焦虑评分（SAS）的比较 ±s

注：a为SAS标准评分时间因素主效应的F统计量和P值；b为分组因素主效应的F统计量和P值；c为交互效应的F统计量和P值

组别 干预前评分 术前评分 术后24h 53.78±6.79 55.44±7.28 46.00±6.56对照组 58.60±7.86 68.50±7.04 61.70±8.74 F 值 6.010a 31.688b 2.766c P值 ＜0.01a ＜0.01b 0.077评分音乐组c

2.2 患者的皮质醇水平

两组存在时间效应（F2，34＝54.555，P＜0.01）和干预效应（F1，17＝5.356，P＝0.033），时间与干预有交互效应（F2，34＝3.756，P＝0.034）。皮质醇浓度随时间逐渐下降；音乐组与对照组相比，其术前和术后2h皮质醇水平均低于对照组。见表2。

表2 两组患者各时间点皮质醇浓度的变化 pmol／L，±s

表2 两组患者各时间点皮质醇浓度的变化 pmol／L，±s

注：a为皮质醇浓度时间因素主效应的F统计量和P值；b为分组因素主效应的F统计量和P值；c为交互效应的F统计量和P值

组别 术前水平 术后0h水平 术后2h.13对照组 2 130.30±285.70 3 046.60±530.06 2 589.40±521.58 F 值 54.555a 5.356b 3.756c P 值 ＜0.01a 0.033b 0.034水平音乐组 1 732.11±112.72 3 008.22±378.41 1 968.44±542 c

2.3 镇痛效果

两组患者疼痛评分存在明显的时间效应（F7，119＝18.515，P＜0.01），随时间呈现先增加后减少的趋势，无干预效应，时间与干预无交互效应；镇痛药用量有明显的时间效应（F7，119＝49.696，P＜0.01）和干预效应（F1，17＝8.402，P＜0.01），时间与干预无交互效应；两组患者镇痛药用量随时间呈现先增加后减少的趋势，音乐组患者术后2～8h镇痛药用量少于对照组。见表3。

表3 两组患者术后各时间点疼痛（VAS）评分和镇痛药用量的比较 ±s

表3 两组患者术后各时间点疼痛（VAS）评分和镇痛药用量的比较 ±s

注：a为VAS评分时间因素主效应的F统计量和P值；b为分组因素主效应的F统计量和P值；c为交互效应的F统计量和P值；d为镇痛药用量时间因素主效应的F统计量和P值；e为分组因素主效应的F统计量和P值；f为交互效应的F统计量和P值；与对照组比较，g为P＜0.01

变量0h 2h 4h 8h 12h 16h 20h 24h VAS音乐组 1.25±1.05 3.27±1.03 1.97±1.01 2.36±0.73 2.44±1.13 1.34±0.81 1.12±0.53 0.78±0.83对照组 1.33±0.97 4.05±1.00 2.10±1.19 2.30±0.67 2.40±0.84 1.80±0.78 1.60±0.84 1.00±0.81镇痛药（ml）音乐组 0.11±0.22 1.22±0.36g 1.16±0.35g 2.72±0.90g 2.69±0.90 2.16±0.35 2.11±0.33 1.98±0.22对照组 0.12±0.24 1.90±0.84 2.10±0.90 3.50±1.08 3.19±0.78 2.60±0.69 2.35±0.47 2.05±0.15 F 值 18.515a 2.184b 0.503c 49.696d 8.402e 1.743f P值 ＜0.01a 0.158b 0.831c ＜0.01d ＜0.01e 0.105f

3 讨论

本研究结果显示，所有亲属在干预前焦虑水平均高于正常值（SAS评分＞50），经过2次音乐和认知治疗后，焦虑评分降至正常值范围。这与此前的报道相一致，即亲属在患者入院期间会有焦虑和忧郁上升状况，而心理疏导可以降低术前等待亲属的血压和心率［3-4］。同时，音乐组患者皮质醇水平和镇痛药用量显著低于对照组。这说明音乐联合认知治疗可以降低应激反应。有报道称，亲属对疼痛治疗的认知与慢性疼痛患者的镇痛质量呈负相关，即亲属不良的认知可以增加患者镇痛药的用量并降低镇痛满意度；同时，父母的焦虑和忧郁与小儿术后的急性疼痛呈正相关［5-6］。这是由于亲属在陪伴过程中，对患者的情绪和行为感染可以引起患者的生理和心理改变。精神科早已证实，亲属的精神疾病具有“感染性”，即有精神疾病的患者可以引起正常亲属出现同样的症状。动物试验也表明，母亲遭受应激可引起焦虑并破坏亲子关系，从而影响子代的脑发育，但是通过交叉抚养可以逆转这种现象，而且伴随着相应脑区的基因甲基化改变［7］。这说明亲属间的影响具有生理学基础。本研究中，患者亲属接受音乐和认知治疗之后，焦虑评分下降，对术后疼痛有了合理预期，从而能更有效地帮助患者应对术后疼痛和并发症，综合提高术后镇痛的质量。另外，值得一提的是，由于本研究的研究对象纳入了患者亲属，因此，无法做到双盲对照，导致在干预前的基线水平上，实验组亲属较对照组亲属的焦虑评分有较低的趋势，虽然未达到统计学意义，但也可能导致结果的偏差；同时，本研究的样本量偏小，也可能导致误差，这需要在以后的实验中加以改进。尽管如此，本研究仍是一个探索性试验，结果提示：对妇科手术患者及其亲属联合接受音乐和认知治疗，对缓解患者术后疼痛有持续稳定的效果。因此，在临床治疗中，调整好亲属的认知和情绪，对患者术后镇痛具有十分重要的意义。

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