右美托咪定在剖宫产手术中的镇静效果及对新生儿Apgar评分的影响

莫家全 张敏森 黄 坚 占文武 黄晓华

广东省云浮市人民医院麻醉科，广东云浮 527300

目前在国内医院中剖宫产手术麻醉中基本上采用椎管内麻醉，其中腰硬联合麻醉由于其起效快和效果确切有取代硬膜外麻醉的趋势，虽然不断改进和提高麻醉的技术，但是孕妇在剖宫产手术过程中是保持清醒状态的，其或多或少都会有精神紧张，尤其担心手术是否会疼痛。若给予孕妇镇静药又担心会对母婴产生不利影响， 另一方面由于孕妇怀孕后的生理改变，麻醉后很容易由于血管扩张和下腔静脉受压迫出现低血压的情况， 处理不好会对母婴造成严重的伤害。 临床上希望有一种具有一定镇静作用、血流动力学稳定， 且不会对新生儿产生影响的药物可以使用，而右美托咪定是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑和稳定血流动力学的作用，比较符合这种药物的标准，本研究在孕妇剖宫产手术麻醉中使用不同剂量的右美托咪定取得满意的效果，现将有关研究报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省云浮市人民医院2012 年7 月～2014年4 月腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的孕妇240 例，年龄18～43岁，体重46～80 kg，身高146～163 cm。 术前ASAⅠ～Ⅱ级。 排除重要脏器（心、肝、肺、脑、肾）功能障碍疾病病史，无长期使用抗精神病药和有精神疾病无法配合的孕妇。 随机分成四组，每组60 例，右美托咪定三组（A、B、C 组），生理盐水对照组（D 组），所有孕妇均在腰硬联合麻醉下手术，各组孕妇在年龄、身高、麻醉操作时间、麻醉平面、手术时间等资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），均具可比性。所有试验均经医院伦理委员会批准并向孕妇告知和签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有孕妇均不给术前用药，入室后开放上肢外周静脉输液通路，监测心电图、血压、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率，鼻导管持续吸氧2 L/min。 麻醉操作前A、B、C 三组分别开始以微泵持续泵入右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司， 国药准字H20090248）0.6、0.8、1 μg/kg，时间设定为15 min；D 组注射相同剂量的生理盐水，四组孕妇均于L3～L4间隙行腰硬联合麻醉，所有孕妇腰麻均使用0.5%盐酸罗哌卡因注射液1.8～2.2 mL 药量不等，留置硬膜外导管备用，调节麻醉平面至T6水平，麻醉完毕手术床向左侧倾斜15°，若腰麻阻滞效果不佳或手术时间过长，可经硬膜外导管分次注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液8～10 mL，如心率低于50 次/min 则给予阿托品0.3 mg， 血压低于基础值20%则加快补液和给予升血药间羟胺0.5 mg 静注。

1.3 观察指标

观察并记录四组孕妇注药前（T0）、注药后10 min（T1）、注药后20 min（T2）、注药后30 min（T3）焦虑视觉类比试验（AVAT）和状态焦虑问卷（SAI）测试及Ramsay 镇静水平评分，连续监测孕妇的心率（HR）、SpO2、平均动脉压（MAP），记录T0、T1、T2、T3的测定值，新生儿1、5、10 min 的Apgar 评分。

1.4 评分标准

①AVAT：患者在自认为存在焦虑程度的100 mm直线上做记号，记录长度（mm）。②SAI：用状态-特质焦虑问卷中状态焦虑问卷的20 条指导语，由专人在指定时间向患者提问，分项记分，计算总分值[1]。 ③Ramsay评分：孕妇焦虑、躁动不安为1 分；孕妇配合，有定向力，安静为2 分；孕妇对指令有反应为3 分；嗜睡，对大声的听觉刺激反应敏捷为4 分；嗜睡，对大声听觉刺激反应迟钝为5 分；嗜睡，无任何反应为6 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；多组间比较采用单因素方差分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组孕妇AVAT 和SAI 测试结果比较

A、B、C 三组孕妇在T2的AVAT 值明显低于T0，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；A、B、C 三组孕妇在T2的SAI 值明显低于T0， 差异均有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 四组不同时间的焦虑视觉类比试验和状态焦虑问卷结果（±s）

表1 四组不同时间的焦虑视觉类比试验和状态焦虑问卷结果（±s）

注：与同组T0 比较，＃P < 0.05；AVAT：焦虑视觉类比试验；SAI：状态焦虑问卷

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2.2 四组孕妇的Ramsay 评分比较

B、C 两组T1～T3时的Ramsay 评分明显高于T0时（P < 0.05），A 组孕妇给药后均表现得较为安静，但T1～T3的Ramsay 评分与T0相比差异并不明显， 而D组T2～T3时Ramsay 评分高于T0、T1， 但组内比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 四组孕妇不同时点的Ramsay 评分（分，±s）

表2 四组孕妇不同时点的Ramsay 评分（分，±s）

注：与同组T0 相比较，△P < 0.05，△△P < 0.01

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2.3 四组孕妇的血流动力学和心率比较

B、C 两组的MAP 和心率在T2、T3时较T0时下降明显（P < 0.05）；D 组T1时MAP 与T0时比较，下降明显伴心率明显增快（P < 0.05）。 见表3、4。

表3 四组孕妇不同时间的平均动脉压变化（mm Hg，±s）

表3 四组孕妇不同时间的平均动脉压变化（mm Hg，±s）

注：与同组T0 比较，＊P < 0.05；1 mm Hg = 0.133 kPa

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表4 四组孕妇不同时间的心率变化（次/min，±s）

表4 四组孕妇不同时间的心率变化（次/min，±s）

注：与同组T0 比较，▲P < 0.05

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2.4 四组新生儿的Apgar 评分比较

四组新生儿出生1、5、10 min 时的Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 见表5。

表5 四组新生儿Apgar 评分（分，±s）

表5 四组新生儿Apgar 评分（分，±s）

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3 讨论

目前在剖宫产手术麻醉中多数采用椎管内麻醉，尤其以腰硬联合麻醉应用较为广泛，国内广泛使用，刘俊华[2]和潘巍[3]比较了腰硬联合麻和硬膜外两种麻醉后认为前者具有起效快、 阻滞完善、 镇痛完全、 肌松满意等优点， 是剖宫产手术理想的麻醉方法， 有研究者在瘢痕子宫剖宫产手术中对比了三种麻醉方式得出了腰硬联合麻是最佳的麻醉方法[4-5]，李云[6]将腰硬联合麻用于剖宫产手术麻醉效果确切，肌肉松弛好，阻滞完全，可以为手术快速娩出胎儿赢得了时间，还可以持续用药，可作为剖宫产术的首选麻醉方案，杜永忠等[7]研究了200 例剖宫产术后认为腰硬联合麻是剖宫产最佳的麻醉方式，王璇[8]认为腰硬联合麻醉克服了传统的连续硬膜外麻醉起效慢、镇痛不全、肌松差、局麻药使用量大的缺点，又避免了单纯的腰麻不能按需要随时延长麻醉的时间或扩大阻滞范围的缺点，是剖宫产手术较理想的麻醉方法。 刘先保等[9]对比了几种剖宫产手术麻醉方式后推荐尽量选择腰硬联合麻醉， 不过由于孕妇都处于清醒状态，容易给其造成心理负担。虽然国内有研究为了增强腰硬联合麻醉的效果采取相应措施，如使用小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合麻醉以达到增强感觉阻滞作用[10-11]，但改变不了孕妇紧张的情绪。 国内姜涛[12]提出应在剖宫产手术中使用舒适麻醉，有利于减轻产妇焦虑，提高孕妇在麻醉诱导过程中的合作度，增强麻醉效果，减少手术及麻醉并发症，有利于增加产妇对手术的满意度。

本研究认为最理想的剖宫产手术麻醉是舒适麻醉即无痛和镇静恰当，同时所用的麻醉技术和药物对胎儿不会产生不良影响，但目前常用的镇静药物苯巴比妥钠和咪达唑仑等都会对新生儿产生影响。据杨占宏等[13]报道使用咪达唑仑可以使孕妇容易达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用，但咪达唑仑因分子量小易透过胎盘，且与母体血药浓度有关，大剂量时可在新生儿体内蓄积，影响其呼吸、肌张力。 而杨建明等[14]研究认为常用的术前镇静药苯巴比妥钠常用剂量用于孕妇也可以产生一定的镇静效应，但其能迅速透过胎盘屏障， 通过循环进入胎儿的血脑屏障，造成新生儿明显呼吸抑制。 而氯胺酮虽对新生儿无抑制，但可引起新生儿肌张力增强和激动不安[15]。 据报道，右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动药，除了具有镇静、镇痛、稳定血流动力学等作用外还有抑制恐惧记忆形成作用[16]，其镇静的特征是患者表现安静并且容易被唤醒，患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，但很容易被语言刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流， 刺激消失后又很快进入睡眠状态，在镇静的同时常伴随记忆力的减退，具有一定的顺行性遗忘作用，能消除患者对手术操作等的不良记忆， 这些优点在剖宫产手术中具有非常好的应用价值。 易利丹等[17]研究后认为，右美托咪定在辅助检查、各科手术、ICU 等临床领域应用，具有良好的镇静、镇痛效果且可减少常规镇痛药和镇静药的用量，与其他麻醉、镇痛、镇静药物没有配伍禁忌，具有广阔的应用前景。 杨自娟等[18]研究认为，右美托咪定在术中能有效起到镇静、镇痛、减少麻醉剂用量等良好作用。郝景宇[19]在妇科腰硬联合麻醉手术中使用右美托咪定具有良好的镇静镇痛作用，本研究中三组剖宫产的孕妇使用不同剂量的右美托咪定都能够有效缓解紧张和焦虑的情绪，AVAT 和SAI 测试三组均有不同程度的下降，镇静程度评分为2～4 分，当然使用的剂量越大，孕妇出现嗜睡的概率越大， 但仍然可以轻易唤醒，术后1 d 随访产妇均表示对麻醉满意。 在使用右美托咪定镇静的三组孕妇中出生的婴儿Apgar 评分无一例出现窒息，本研究认为有以下方面原因：一是右美托咪定具有稳定孕妇血流动力学作用，保证了胎儿的血液供应，据有学者研究显示，静脉注射右美托咪定时首先引起短暂的血压升高和心率降低[18]，根据右美托咪定的使用规定静脉注射的时间较长（不少于10 min），理论上可以利用注射右美托咪定激动α2-肾上腺素能受体初始效应产生的血压升高作用来预防孕妇麻醉后出现的仰卧位低血压综合征， 本研究中三组使用右美托咪定的孕妇在娩出胎儿前基本上处于药物的注射期内，并没有出现低血压综合征；二是右美托咪定通过胎盘进入婴儿的量极少可以忽略不计。 鉴于右美托咪定对血压具有双向作用，史曼等[20]综合研究后认为使用时必须选择合适的患者和合适的剂量并注意预防。 在本研究也证实这种观点，使用1 μg/kg 剂量右美托咪定的孕妇（C 组），在剖出胎儿后的血压下降越明显， 要靠加大胶体的输注量和使用血管活性药物升压， 当然出现这种情况除了右美托咪定的降压作用外， 还与出胎后使用缩宫素和出血有关， 而相比使用0.6 μg/kg 剂量右美托咪定较小的A组孕妇血压和心率自始至终保持得较为稳定， 镇静的水平适宜， 所以本研究认为这一剂量对孕妇剖宫产手术比较合适，与杨文晓[21]研究认为先以0.5 μg/kg 的负荷量，后以0.3～0.5 μg/（kg·h）的维持量相近，为了预防使用右美托咪定伴随而来的低血压、 心率减慢等不良反应的发生， 一方面要选择合适的剂量和适应症， 如果孕妇本身存在窦缓的可能会加重心动过缓， 就必须使用阿托品甚至异丙肾上腺素进行治疗； 另一方面麻醉后使用快速输注500～1000 mL胶体也有助保持血压的稳定。

总之， 剖宫产手术使用右美托咪定镇静安全性高，对新生儿Apgar 评分无影响，但使用0.6 μg/kg 剂量的右美托咪定的孕妇镇静水平适当，血流动力学最为稳定，值得推荐使用。

[1] 汪向东.心理卫生评定量表手册[M].北京：人民卫生出版社，1993：205-209.

[2] 刘俊华.剖宫产手术应用两种麻醉方法的临床效果比较[J].中国医药指南，2013，11（24）：143-145.

[3] 潘巍.腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于剖宫产手术的效果[J].航空航天医学杂志，2013，24（12）：1508-1509.

[4] 孙春辉.三种不同麻醉方法在瘢痕子宫剖宫产手术中的麻醉效果分析[J].中国实用医药，2013，8（4）：114-115.

[5] 刘碧华，蒲江北.三种麻醉方式在剖宫产术中的效果比较及对胎儿的影响[J].中国医药导报，2012，9（10）：103-104.

[6] 李云.腰-硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用效果观察[J].基层医学论坛，2014，18（1）：48-49.

[7] 杜永忠，邵宏伟.椎管内脊椎—硬膜外联合阻滞麻醉应用于剖宫产手术200 例[J].中国冶金工业医学杂志，2013，30（2）：159.

[8] 王璇.腰-硬联合阻滞与单纯硬膜外阻滞麻醉用于剖宫产手术的效果比较[J].现代医学，2013，41（3）：169-172.

[9] 刘先保，詹鸿.有关剖宫产手术麻醉新进展[J].实用医学杂志，2011，27（6）：936-937.

[10] 赵正兰，方琴，祝燕琴.不同浓度舒芬太尼复合小剂量罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].中国医药导报，2013，10（5）：84-86.

[11] 赵亮. 小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉在剖宫产手术中的应用[J].辽宁医学院学报，2014，35（1）：75-77.

[12] 姜涛.舒适麻醉在剖宫产手术中的运用与效果评价[J].中国医学创新，2014，11（1）：71-72.

[13] 杨占宏，买勇忠.咪达唑仑在腰硬联合麻醉行剖宫产术中运用的效果[J].宁夏医科大学学报，2010，32（2）：283-284.

[14] 杨建明，黄云巧.剖宫产术前苯巴比妥钠不同用量对新生儿Apgar 评分的影响[J].医学信息，2011，（5）：1732.

[15] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2003：2061.

[16] 张瑶，李伟彦.右美托咪定临床应用的研究进展[J].医学综述，2013，19（4）：693-695.

[17] 易利丹，彭六保，谭重庆，等.新型镇静镇痛药——右美托咪定[J].中国新药与临床杂志，2011，30（1）：5-9.

[18] 杨自娟，张兴安.右美托咪定的临床应用研究[J].中国药物与临床，2013，13（2）：189-191.

[19] 郝景宇.右美托咪定在妇科手术麻醉中的应用体会[J].海峡药学，2012，24（2）：200-201.

[20] 史曼，黄青青.右美托咪定的临床应用研究进展[J].现代医药卫生，2011，27（7）：1022-1024.

[21] 杨文晓.右美托咪定用于腰—硬联合麻醉中的镇静效应[D].长春：吉林大学，2012：25-27.