急性心肌梗死患者预后影响因素分析

刘宁王玖

(1.济南军区烟台疗养院，264001；2.滨州医学院卫生统计学教研室，264003)

急性心肌梗死患者预后影响因素分析

刘宁1王玖2

(1.济南军区烟台疗养院，264001；2.滨州医学院卫生统计学教研室，264003)

目的 探讨影响急性心肌梗死(AMI)患者预后的主要因素，为改善急性心肌梗死患者的预后提供参考依据。方法 回顾性调查AMI患者的特征、行为等因素，利用SAS 9.4软件进行单因素和因素非条件logistic逐步回归分析。结果 logistic逐步回归分析提示梗死陈旧、糖尿病史、血液白细胞数、高脂血症、心界扩大、院前延迟时间是AMI预后的主要影响因素。结论 在AMI高发的形势下必须重视其预后的主要因素，采取相应措施，以有效改善预后。

急性心肌梗死；预后因素；logistic逐步回归分析

近年来冠心病患病率、死亡率呈逐年递增趋势，已成为危害人类健康的多发病、常见病。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的最严重类型，其发生机制是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成。随着我国居民生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，AMI的发病率以及因AMI的住院人数也在逐年攀升[1]。目前对AMI预后的影响因素虽已有一定的了解，但尚不全面且尚未达成共识[2]，因此充分探讨AMI预后的危险因素，对降低患者病死率、改善预后、合理使用卫生资源具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-01—2012-12入住某医学院附属医院心内科并诊断为AMI患者共168例，资料齐全。按WHO制定的AMI诊断标准，患者均具有典型或比较典型的心绞痛或伴随左肩背放射性疼痛，心电图显示至少两个相邻导联的ST段抬高≥0.1 mV，心肌酶谱2倍以上升高或肌钙蛋白T阳性，均经抗凝、溶栓、扩冠、强心、利尿、镇静等治疗均未接受心血管介入疗法治疗。根据患者是否存活分为两组，存活组121例，男91例，女30例，平均年龄64.77(s＝8.75)岁；病死组47例，男15例，女32例，平均年龄71.55(s＝8.75)岁。

1.2 设计调查表

1.2.1 调查表结构与内容 根据国内外关于AMI相关文献和该医院住院病历书写内容设计的调查表，包含以下几个方面内容：①一般情况，包括姓名、性别、年龄、职业、发病日期、住院日期、住院号等。②既往病史及个人史，包括高血压史、糖尿病史、陈旧性心肌梗死史、高脂血症、吸烟及饮酒情况等。③体格检查结果，包括入院时心功能分级、血液白细胞数、心脏叩诊浊音界大小。④治疗情况与预后，包括抗凝用药否、生存与否等。

1.2.2 诊断标准 ①陈旧性心肌梗死诊断标准：WHF(世界心脏联盟)2007心肌梗死统一定义[3]，满足其中任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死。②心功能评价：按美国纽约心脏学会(NYHA)分级法进行分级。③高血压史：诊断采用美国JNC-8标准[4]为未服抗高血压药物情况下连续2次在静息状态下收缩压 (SBP)≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，或目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压，或有明确高血压病史。④糖尿病史：糖尿病诊断采用1999年WHO诊断标准[5]，为餐后8 h空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L或有明确2型糖尿病史。⑤吸烟与饮酒的定义：吸烟为平均每日吸烟1支或以上，时间持续1年以上；饮酒为平均每日饮啤酒1瓶(或白酒1两)或以上，时间持续1年以上。

1.3 统计学处理 用Epidata 3.1软件录入数据，将数据库资料导入SAS 9.4软件，采用非条件logistic逐步回归分析筛选主要影响因素。

2 结果

2.1 存活组与病死组的单因素比较 两组在性别、工作性质、家族遗传、用药情况及梗死部位的方面的比较(表1～2)。

2.2 logistic多因素回归分析

2.2.1 变量赋值 预后影响因素及部分量化(表3)。

2.2.2 logistic多因素回归分析结果 以预后为应变量(包括死亡和存活)，以年龄、性别、发病至入院时间、糖尿病史、高血压史、抗凝用药否、血液白细胞数、高脂血症、心界扩大否、心功能及梗死部位等因素为自变量，进行Logistic多因素逐步回归分析，纳入标准和排除标准分别为0.10和0.15。结果显示糖尿病史、血液白细胞计数、高脂血症、心界扩大否是AMI预后的独立影响因素(表4)。

从表4可见，梗死陈旧史的OR值为5.73，表示在其他因素不变的情况下，有梗死陈旧的AMI患者死亡的危险性是无梗死陈旧的AMI患者死亡危险性的5.73倍；糖尿病史的OR值为27.88，表示在其他因素不变的情况下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危险性是无糖尿病史的AMI患者死亡危险性的27.88倍；血液白细胞计数的OR值为0.78，表示在其他因素不变的情况下，白细胞每减少一个单位AMI患者死亡的危险性是原来的0.78倍；高脂血症的OR值为15.39，表示在其他因素不变的情况下，有高脂血症的AMI患者死亡的危险性是无高脂血症的AMI患者死亡危险性的15.39倍；心界扩大的OR值为12.26，表示在其他因素不变的情况下，心界扩大AMI患者死亡的危险性是心界正常AMI患者死亡危险性的12.26倍；未能及时抢救即院前延迟时间长，患者死亡的危险性增大。

从表4可见，梗死陈旧史的OR值为5.73，表示在其他因素不变的情况下，有梗死陈旧的AMI患者死亡的危险性是无梗死陈旧的AMI患者死亡危险性的5.73倍；糖尿病史的OR值为27.88，表示在其他因素不变的情况下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危险性是无糖尿病史的AMI患者死亡危险性的27.88倍；血液白细胞计数的OR值为0.78，表示在其他因素不变的情况下，白细胞每减少一个单位AMI患者死亡的危险性是原来的0.78倍；高脂血症的OR值为15.39，表示在其他因素不变的情况下，有高脂血症的AMI患者死亡的危险性是无高脂血症的AMI患者死亡危险性的15.39倍；心界扩大的OR值为12.26，表示在其他因素不变的情况下，心界扩大AMI患者死亡的危险性是心界正常AMI患者死亡危险性的12.26倍；未能及时抢救即院前延迟时间长，患者死亡的危险性增大。

3 讨论

本研究发现高龄女性AMI患者患有糖尿病史、高血压史并有高脂血症，未使用抗凝药及血液白细胞计数高、心界扩大、心力衰竭及患混合部位梗死是影响患者预后的危险因素。logistic多因素逐步回归分析表明，糖尿病史、血液白细胞计数、高脂血症、心界扩大否是影响AMI患者预后的危险因素。

3.1 糖尿病史 我国是糖尿病的高发国家，糖尿病常易伴发心血管病。据统计[6]，80%～85%的糖尿病患者死于心血管病，糖尿病患者患冠心病的危险性是非糖尿病人群的3～4倍，大于50%以上的糖尿病患者因心脏自主神经病变，痛觉和传导发生障碍，而产生无痛性心梗，而造成临床误诊、误治，贻误抢救治疗机会。糖尿病因脂类代谢紊乱，TG升高，HDL降低，VLDL-TG升高，糖化终末产物诱导血管壁的胶原及细胞外间质发生改变，使血管壁的结构改变及糖尿病血管内皮损害等机制，可加速任何年龄阶段的动脉粥样硬化进展过程，使冠状动脉多支血管受累，病变弥漫广泛，有更多的斑块溃疡和血栓形成发生AMI的概率增高。荷兰学者的一项研究显示，AMI患者入院后血糖升高，不论其是否患有糖尿病，均预测死亡危险增加，患者入院血糖水平是AMI病死率的独立预测因素；其他研究还显示高血糖的严重程度和心肌梗死的范围和预后直接相关[7]。本研究亦提示糖尿病史为AMI的独立危险因素。

3.2 白细胞计数 炎症反应已被证实是心血管事件的一个重要危险因素[8]。白细胞数升高可能是血液高凝或血栓抵抗状态的一个标记，伴有白细胞数升高的患者AMI的危险性增大。白细胞数升高与心外膜血管血流量减少及在再灌注斑块部位更大血栓形成有关。AMI患者发生全身性炎症反应时，其血清白细胞的白细胞介素-21B(IL-21B)和IL-28表达增加，这两种白细胞介素对单核细胞组织因子表达起作用，组织因子与Ⅶa因子联合启动了凝血链的外源性途径。另外，循环白细胞前凝血质活性通过整合素Mac21增加，激活血小板粘附到多形核白细胞，在血栓形成中起重要作用。白细胞产生的肿瘤坏死因子2Q涉及心肌细胞功能紊乱，发生心力衰竭的危险性增加，AMI后中性核白细胞增加是发生心力衰竭的强指征[9]。总之，白细胞数与心肌梗死的患病率与死亡率有显著的关系。本研究结果亦显示血液白细胞计数越高，AMI患者死亡的危险性越高。

3.3 院前延迟时间 院前延迟时间指AMI发病至就诊的时间差。AMI早期死亡的主要原因是致命性心律失常。患者尽早抵达医院决定了AMI患者是否能在最佳时间接受溶栓、直接PCI等再灌注治疗，是预防恶性心律失常、保护心功能、提高复苏成功率，降低病死率的关键[10]。有研究证明冠状动脉闭塞20～30 min受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180 min时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360 min心肌坏死率可达70%～80%[11]。能否缩短PTD很大程度上取决于患者对医学知识的了解，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，有助于帮助冠心病患者或有高危因素的人提高警惕，一旦发病立即采取急救措施，拨打急救电话。

另外，高血压史、抗凝用药否、高脂血症、心界扩大否、心功能级数也是AMI预后的影响因素。

综上所述，年龄、性别、院前延迟时间、糖尿病史、高血压史、抗凝用药否、高脂血症、血液白细胞计数、心界扩大否、心功能及梗死部位是AMI预后的影响因素。除性别因素为不可逆因素外，其他AMI预后影响因素在一定程度上均可以改变。为使AMI患者预后良好，出现AMI先兆症状后，应及时、尽早送往医院救治；饮食合理，戒烟戒酒，坚持长期适量体育运动，坚持服用抗血栓药物和改善心功能药物，控制身体炎症反应，这样，可在一定程度上减轻AMI的程度，减缓AMI的发展。

[1]杨云，陈玉兰，王智明，等.老年人急性心肌梗死临床特点及近期预后的相关危险因素分析[J].中国基层医药，2005，12(8)：988-989.

[2]赵文淑，张娟，张麟，等.不同时期急性心肌梗死的临床特点分析[J].中国综合临床，2010，26(11)：1145-1147.

[3]Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction[J].Eur Heart，2007，28(20)：959-969.

[4]ChobanianAV，BakrisGL，BlackHR，etal.Seventhreport of the Joint National Committee on Prevention，Detection，E-valuation，and Treatment of High Blood Pressure[J].Hypertension，2003，42(6)：1206-1252.

[5]Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Report of the expert committee Oil the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2003，26(S1)：s5-s20.

[6]Levy PS，Quigley RL，Gould SA.Acute dilutionalanemia and criticalleftanteriordescending coronary artery stenosis impairs end organ oxygen delivery[J].J Traums，1996，41(3)：416-423.

[7]Barakate MS，Bannon PG，Hughes CF，et al.Emergery surgery after unsuccessful angioplasty：a review of 15 years'experience[J].Ann Thorac Surg，2003(75)：1400-1405.

[8]唐柏龙.衡南县186名急性心肌梗死发病现状及危险因素分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9(18)：1432.

[9]张鸿修，黄体钢.实用冠心病学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2005：367-376.

[10]郭路芬，彭亚光，李庆祥，等.急性心肌梗死发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志，2007，35(1)：40-43.

[11]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：1409-1480.

Objective To analyze the main prognostic factors for sufferers with acute myocardial infarction(AMI)so as to provide reference frame for improving their prognosis.Methods Factors such as characteristics and behaviors of the sufferers with AMI were retrospectively surveyed and SAS 9.4 software was adopted to conduct logistic stepwise regression analysis of single factor and unconditional factors.Results Multivariable logistic stepwise regression analysis showed that myocardial infarction history，history of diabetes，white blood cell count，hyperlipidemia，the heart boundary expanding and prehospital delay time were important influencing factors for the prognosis of AMI.Conclusion It's important to emphasize the prognostic factors for AMI and countermeasures should be taken to improve their prognosis.

Acute myocardial infarction；Prognostic factor；Multivariable logistic stepwise regression

1005-619X(2014)12-1072-04

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.006

山东省自然科学基金资助项目(ZR2011HL040)；山东省高等学校科技计划项目(J11LF91)

王玖

2014-08-26)

·综述·