JCI标准下分诊与接诊方式对危重症患儿安全接诊的影响

刘花艳，徐湘蓉，张 玉，余 曼，胡志平，易淑玉，陈 丹

（1.湖南省儿童医院 急诊室，湖南 长沙 410007；2．湖南师范大学医学院 护理系，湖南 长沙410007）

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制定的评价医疗机构质量与管理的国际化标准，是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，其核心内容是医疗质量和患者安全，是以患者为中心建立和完善的规范、制度和流程及安全环境，营造安全文化氛围，以提供安全的医疗护理服务。危重症是儿科患儿死亡的主要原因之一[1]，其病情重、发展快、来势凶猛，如果准确分诊，及时抢救和治疗，多数情况下疾病转归也快，否则可能发生严重的并发症或直接威胁患儿生命，既影响患儿救治过程中的医患关系，还可能产生法律纠纷。目前，国内急诊室的分诊与接诊方式基本上还处于传统模式，常有报道因分诊延误病情导致医患纠纷，为了探讨一种安全有效的儿科急诊室分诊与接诊模式，我院儿科急救专家于2012年6月开始参考国内外文献，编写并逐步试行新标准，于2013年1月通过JCI评审，在急诊室按JCI标准分诊与接诊方式，取得了一定的效果，现报道如下。

1 临床资料

2012年2—5月来我院急诊室就诊的患儿87 496例，采用传统分诊与接诊方式，其中分诊为危急、紧急的1 243例危重症患儿，设为对照组，占总就诊患儿数的1.42%，男712例，女531例；新生儿254例，0～1岁519例，＞1～3岁265例，＞3～7岁198例，＞7～12岁7例；2013年2—5月来我院急诊室就诊的患儿87 852例，按JCI标准分诊与接诊方式，其中分诊为1级、2级的1 309例危重症患儿，设为观察组，占总患儿数的1.49%，男701例，女608例；新生儿279例，0～1岁542例，＞1～3岁291例，＞3～7岁184例，＞7～12岁13例；两组患儿的性别、年龄、病种等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 实施方法

2.1 对照组实施方法 采用传统方式分诊与接诊。

2.1.1 分诊与接诊人员资质与培训 医护人员均具有相应执业资格[2]，分诊护士与接诊（抢救）护士由工作年限≥2年的护师及以上职称的护士承担。接诊医生：由具备丰富理论水平、临床经验、责任心、急救意识、急救技能强的医生担任。每年培训分诊与抢救相关知识与技能。

2.1.2 设施配置 分诊台配备电脑、电话、推车、轮椅、体温表等,护士根据分诊标准进行检查及记录[3]。

2.1.3 分诊与接诊方式 分诊标准按美国2005年四级制分诊分类的方式[4]，分诊为危急、紧急的患儿为危重症,危急：由严重事件导致的威胁生命的情况,生命体征不稳定需要立刻复苏；接诊处置：立刻直接让患者进入复苏室，立刻由医护人员组成的一个团队接待患者。紧急：有潜在的威胁生命的情况，临界的生命体征但伴有潜在的迅速恶化的风险，需要急诊处理和迅速持续的监护；接诊处置：直接让患者进入复苏室或诊断室，需15 min以内给予医疗关注和给予持续的严密监护。

2.2 观察组实施方法 按JCI标准分诊与接诊。

2.2.1 分诊与接诊人员资质培训 观察组按JCI标准确定工作人员资质，进行培训与考核。成立分诊抢救小组，由主任、护士长总负责，对全科人员进行分诊、抢救知识、抢救技能的培训，实施责任组长制，每位医生、护士都是组员。并于每季度以提问、不定时检查及现场模拟的形式，进行知识的巩固和培训。确定分诊护士、接诊（抢救）护士、接诊医生的资质后方可安排上岗。分诊护士与接诊（抢救）护士资质：临床经验≥5年，且在急诊科工作≥3年，具有丰富的儿科临床急救经验，扎实的儿科急救专业基础知识，熟悉儿科常见急诊的鉴别，有较强的急救意识，敏锐的观察与应对能力；培训与考核：每年接受≥2次的培训考核评价，重点培训儿科急救知识与急救技术，儿科急诊分级标准，医患沟通技巧以及协调处理能力提升等，且必须考核合格方可上岗。接诊医生资质：儿科临床工作≥3年，具有较高的理论水平和丰富的临床经验，责任心、急救意识、急救技能强；培训与考核：每年接受≥2次的培训考核评价，重点培训儿科诊疗、急救知识与急救技术，考核合格方可上岗。加设2名导医，在候诊大厅和绿色通道口巡视,随时发现患儿情况并提供引导帮助。

2.2.2 设施配置 观察组按JCI标准配置分诊设施，在以前的基础上加配初始评估章、电子测温仪、电子血压计、氧饱和度监测仪、血糖仪、心电图仪等。增加检查的内容，每例患儿均测体温、脉搏、呼吸和血压，气喘患儿加测SpO2，糖尿病患儿查指端血糖，疼痛患儿使用疼痛评分工具进行疼痛评分，胸闷、胸痛、心悸、上腹痛的患儿做心电图检查等，以增加护理评估信息量。护士根据分诊标准进行检查及记录[3]。

2.2.3 分诊与接诊方式 将分诊台设置在急诊进门处，并加设2名助理护士，对于每例来急诊室的患儿采用迎接、陪同、护送模式。分诊护士对每例急诊患儿病历本都必须加盖初始评估章，防止漏分诊；也必须按照分诊评估章逐项评估，防止漏项致使评估不完全；并根据患儿的病情进行分诊。分诊标准按加拿大5级制分诊标准[3]，分诊为1级、2级的患儿为危重症,1级：存在威胁生命的疾病呼吸衰竭、休克、昏迷、抽搐、心跳呼吸骤停；需要持续监护及处理保持生命稳定的患者；症状：癫疒间持续状态、严重呼吸窘迫、严重烧伤、创伤、出血；体征：无反应，呼吸、心率变异大于2个标准差，发绀；接诊处置：由分诊护士立刻实施挽救患儿生命的干预措施如吸痰、吸氧、人工呼吸、胸外按压、建立静脉通路等，并立即开通绿色通道，边抢救边转至抢救室。2级：生命体征不稳定的患者；中—重度呼吸窘迫、意识改变、脱水、发热（年龄小于3月，体温高于38℃）小于7 d的新生儿；症状：中毒、开放性骨折、脓毒症、重度哮喘；体征：昏睡、呼吸困难或喘鸣、CPR大于4 s，心率呼吸变化超过一个标准差；需要全面评价和系统治疗防止病情恶化；接诊处置：对危重症开通绿色通道，先抢救后挂号，先检查、治疗后缴费；由分诊护士将患儿带至抢救室或诊室，抢救组的医生、护士再次评估患儿，15 min内实施抢救和治疗。抢救后再次评估患儿病情，安排并医护同行护送至ICU、专科病房、留观或转院，将患儿资料、疾病、处理和去处登记在危重症患儿抢救登记本上。比较两组间患儿抢救成功率、死亡率、患儿及其家属满意度。

2.3 满意度的调查 由第三方评价机构每季度对急诊室患儿及其家属进行满意度调查，调查测评指标[4]包括服务态度、服务流程、告知服务、保护隐私、疾病救治共5个条目，分诊护士、导诊护士、抢救护士、接诊医生，急诊分诊与接诊流程、挂号、就诊、缴费、检查的时间，医生护士告知，保护患儿的隐私，环境设施、安全、卫生，疾病治疗护理，抢救后的处理，去向等共15个项目。对照组发放调查表373份，收回371份，回收率99%。观察组发放调查表393份，回收393份，回收率100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计分析,对计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组间患儿的抢救成功率比较 对照组1 243例危重症患儿抢救成功1 233例,抢救成功率99.28%，其中收治ICU 367例,专科病房551例;留观283例，转院22例；死亡10例，死亡率0.72%。观察组1 309例危重症患儿抢救成功1 306例，抢救成功率99.77%,其中收治ICU 390例,专科病房593例;留观297例，转院23例；死亡3例，死亡率0.23%。两组间患儿的抢救成功率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿抢救成功率比较

3.2 两组患儿家属的满意度比较 对照组的满意度为76.6%，低于观察组的92.4%（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿的家属满意度比较

4 讨论

4.1 JCI标准下分诊与接诊方式能提高危重症患儿急诊室抢救成功率，降低死亡率 儿科危重症患儿的特征即病情重、来势凶、变化快、稍有延误就失去了抢救的时机[5]。表1显示：对照组的抢救成功率为99.2%，死亡率为0.8%，这是因为大部分家长缺乏患儿的疾病知识、无法判断患儿病情，而传统的分诊标准较笼统、不具体，且分诊台设施配置较简单，分诊护士对患儿信息的采集量较少，不能及时得到患儿病情的信息，病情评估不全面，分诊准确率下降，使等候排队时间长等耽误了抢救时间，失去抢救的最佳时机，导致抢救失败。也曾有报道在急诊危重症患儿的分诊与接诊中，个别医护人员专业基础知识薄弱、分诊鉴别能力与急救技能差，导致分诊错误或者抢救措施不到位而致患儿抢救失败。且传统的急诊室接诊方式一般都是先挂号后看病，先交费后检查、治疗，住院流程是按患者开具登记住院证的时间排队候床住院。而JCI标准下的分诊与接诊方式，健全了急诊室分诊制度，将急诊分诊台设置在大厅进门处，使患儿一进入医院大厅，分诊护士即可通过观察患儿的脸色、表情、体位、皮肤颜色、呼吸及意识状态等初步鉴别病情的轻重缓急，分诊台设施配置齐全，对于病情不易判断的，可快速测量呼吸、脉搏、血压、SpO2、血糖、心电图检查等，增加护士采集信息量，分诊标准中分级的症状、体征清楚明了，分诊护士能直面快速做出判断，准确分诊。且JCI标准对每一个工作人员的资质要求严格，上岗前必须具备相关资格证书，必须在规定的时间接受相关培训，考核合格后方可上岗，从而保证了工作人员的技术技能，使患儿能够得到有效的抢救、治疗与护理，从而保证患儿安全。JCI标准下分诊与接诊方式按先急后缓，先重后轻安排患者就诊，对于危重症患儿，立即开通绿色通道，先抢救后挂号，先检查、治疗后缴费，在就诊过程中有医护人员迎接、陪同、护送，使患儿一进入医院即可接受抢救和治疗，节约了盲目寻找地方与排队时间，简化了急诊分诊、接诊流程，为患儿赢得了宝贵的时间，使观察组患儿的抢救成功率提高至99.8%，死亡率降低至0.2%。抢救成功后根据患儿的病情需要，安排至ICU、专科病房、留观或者转院，且由医生根据患儿病情采取相应的转诊方式，对于病情危重的由医护人员护送，保证了患儿转运途中的医疗安全。故观察组患儿的抢救成功率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组。

4.2 JCI标准下分诊与接诊方式能提高患儿及其家属满意度 急诊患儿及其家属紧张、着急、焦虑、恐惧，加上对急诊室环境的陌生以及就诊流程不熟悉等就诊盲区更容易急躁。而传统分诊与接诊模式的一些弊端比如工作人员服务不够主动、分诊错误、接诊不及时等致使患儿及其家属产生不满意情绪。表2显示：对照组的患儿及其家属满意度仅占76.6%，而观察组的满意度高达92.4%，表明JCI标准下分诊与接诊方式在接诊过程中有医护人员迎接、陪同、护送，在患儿及其家属进入急诊大厅即有工作人员主动、及时、热情迎接，保证患儿在就诊的每个过程目的明确；在就医过程中随时有工作人员陪同、指引，保证患儿就医过程顺利，消除患儿的陌生和无助感，使其心情舒畅；离开急诊室时（转科、留观、转院），由医生根据患儿病情采取适当的措施护送，以保证患儿安全，并告知疾病诊断与治疗措施，告知接受治疗处置后的注意事项，告知保管急诊病历的重要性[6]，使其心里踏实，感觉安全可靠，能提高患儿及其家属满意度。而工作人员的资质和培训考核要求严苛，使工作作风严谨、工作场面有条不紊，从而促进医疗质量的提高，保证了患儿的生命安全和病情治疗，也促使患儿及其家属满意度的提高。

[1]王 丽,陈 苓.小儿急诊危重症就诊特点分析[J].临床急诊杂志,2011,12（4）：277.

[2]徐蕊一,孙 丽.基于JCI标准对急诊患儿非技术质量满意度调查[J].现代医院管理,2011,5(4):52.

[3]张华君.适合于我国的现代急诊分诊模式初探[J].中国实用护理杂志,2008,24（1）：58-59.

[4]王 宁,刘 臻,姜 萍,等.标准操作规范在急诊接诊与分流中的应用[J].护理管理杂志,2011,11（6）：444-445.

[5]姒怡冰,赵 悦,刘华晔.基于JCI标准的门急诊护理安全文化的构建与实践[J].中华现代护理杂志,2011,17(17)：2011-2013.

[6]王学庆,秦秀芳,董金彦.完善急诊就诊护理流程与分诊标准 全面提升分诊质量[J].全科护理,2011,11（11）：2981.