应用FOCUS-PDCA程序持续改进窒息不良事件

蔡德芳，李海燕，童云枚，李长琼

（玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100）

PDCA循环由美国著名的质量管理专家戴明(W.E.Deming)于20世纪50年代初提出,故又称“戴明环”。PDCA循环是在一切管理活动中,提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程[1]。FOCUS－PDCA是PDCA循环的进一步延伸，由美国医院组织于90年代创造的一项持续质量改进模式，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节,以改进质量[2]，特别是在制定改进计划之前，更加重视对问题的澄清和分析。FOCUS－PDCA包括寻找（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、理解(understand)、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）和执行（act）9个步骤。我院护理部应用FOCUS-PDCA程序改进2例喂食患者致窒息护理不良事件，步骤清晰明了，分析整改到位，措施具体可行，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

案例1，女，72岁，因“双肺肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”住院。2013年1月27日（入院次日）下午，患者家属在医务人员不知情情况下自行给患者喂食，导致患者误吸发生窒息，经过紧急清理呼吸道、气管插管、呼吸机辅助呼吸等救治3 d后好转。科室讨论分析认为，该事件属于患者家属个人行为，主要原因是医院对患者家属管理不到位及责任护士履职不到位。采取了加强患者家属宣教和管理，加强患者饮食护理，危重患者留置胃管给予鼻饲饮食等措施整改。时隔两月，3月21日再次发生类似事件。

案例2，男，74岁，2013年2月23日因“肺部感染，脑梗死”住院。患者反应迟钝，吞咽困难，留置胃管给予鼻饲饮食。一患者家属为表达亲情，不听从护士宣教，避开护士擅自经口喂饭，致患者误吸发生窒息。经过紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸等救治后好转出院。

2 方法

2.1 “F”阶段-发现问题阶段 2013年3月24日医院质管办和护理部接到呼吸内科上报2例患者家属擅自喂食导致患者窒息事件。

2.2 “O”阶段-成立持续质量改进小组 2013年3月25日成立以质管办、医务部、护理部、呼吸内科负责人及相关人员7人为成员的持续质量改进小组。

2.3 “C”阶段-明确现行流程和规范，查找最新知识和有用信息 持续质量改进小组成立后，立即调研改进流程，并查阅国内相关资料及文献。（1）改进前医院没有关于具有误吸风险患者经口进食流程及常规，在《留置胃管护理常规》中没有关于具有吞咽困难患者留置胃管后经口进食护理要点。（2）设计检查表，调研具有误吸风险患者经口进食及具有吞咽困难患者留置胃管后经口进食现状。（3）制定目标，以优化具有误吸风险患者经口进食流程及具有吞咽困难患者留置胃管后经口进食流程，以减少患者因进食导致误吸事件发生作为目标。

2.4 “U”阶段-问题的根本原因分析 持续质量改进小组成员对该起不良事件进行根因分析,见图1。

图1 因进食导致误吸事件发生的根本原因分析图

2.5 “S”阶段-选择流程改进的方案 （1）护理部拟定 《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流程》，要求具有误吸风险的患者进食种类为半流质，禁止进食流质食物，进食前进行肺部听诊，对痰鸣音明显者给予吸痰后抬高床头45°～60°，鼓励患者缓慢进食，饮水使用调羹，不用吸管，指导每次进食后轻咳数声，进食时多做几次吞咽动作，用力吞咽食物通过咽部。进食后，清洁口腔，注意检查患者口腔内有无残余的食物，指导或协助患者坐起30 min或60 min。修订《留置胃管护理常规》，将具有吞咽困难患者留置胃管后经口进食的注意事项加入其中。（2）呼吸内科拟定《呼吸内科住院患者饮食管理规定》及《患者误吸危险因素评估量表》，对患者进行评估，预防患者误吸的发生。

2.6 “P”阶段-计划阶段 （1）3月25日,持续质量改进小组召开会议讨论如何改进及工作安排。（2）3月26-31日，持续质量改进小组对2例不良事件发生的原因进行现场调研。（3）4月1-5日，拟定《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流程》、《呼吸内科住院患者饮食管理规定》及《患者误吸危险因素评估量表》和修订《留置胃管护理常规》。（4）4月6-8日，对呼吸内科护士培训措施（3）的4份表格内容。（5）4月9-11日，呼吸内科实施措施（3）的4份表格内容。（6）4月12日-6月30日，呼吸内科进行数据统计及资料收集。

2.7 “D”阶段-实施阶段 （1）4月5日，呼吸内科对全体医务人员进行新制定或新修订的常规、流程、规定等进行培训，并严格执行。（2）4月10日，呼吸内科再次对护士进行护理理念培训，敦促护士主动为患者提供专业照顾，并严格落实分级护理制度。（3）4月15日，呼吸内科组织护理人员进行沟通交流技巧培训，让护理人员加强与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，取得信任，让其更好地配合治疗及护理。（4）呼吸内科将具有误吸风险患者应如何进食等内容纳入对患者或家属的健康教育。（5）对具备留置胃管指征的患者及时下达留置胃管医嘱，并严格按照鼻饲饮食护理常规执行。（6）加强陪客管理。医院质管办下发《关于进一步加强医院住院患者陪客管理的相关规定》，要求各临床科室、保卫科、护理部、党群部、客户服务部、院长督查室共同监管此项工作。党群部通过OA系统向全院职工下发《加强医院住院患者陪客管理告职工书》，并拍摄旨在宣传加强住院患者陪客管理好处的宣传片在电视台及医院各栋楼的楼宇视频播出。护理部派出大内科、大外科2位科护士长对安保部保安进行培训如何劝导家属配合医院住院患者陪客管理规定的落实。同时护理部人员下科室督查陪客管理的落实情况，结果同科室绩效挂钩。通过上述措施减少住院患者陪客数量，进而减少非护理专业人员护理患者的机会，有利于护士为患者提供专业护理，减低误吸发生率，确保患者安全。

2.8 “C”阶段-检查阶段 （1）护理部将分级护理制度落实情况纳入每月护理管理组检查内容，将患者生活护理由护士完成还是由家属或者陪客完成纳入优质护理组检查内容。同时危重症及围手术期护理组对危重症患者的护理质量进行检查。（2）2013年5月21日，质管办对呼吸内科2例误吸事件整改效果进行督查，抽查护士对新制（修）定常规、流程、规定等内容的知晓率，并向呼吸内科下发《玉溪市人民医院质管办督查整改通知书》，要求科室根据实际情况再次完善 《呼吸内科住院患者饮食管理规定》。（3）2013年6月13日，质管办、护理部再次对呼吸内科2例误吸事件整改效果进行督查，科室已经在质管办的要求下修改 《呼吸内科住院患者饮食管理规定》，护理人员对相关常规、流程等内容知晓，患者及家属对相关健康教育内容知晓。（4）根据质管办及护理部监管收集数据，各项措施的知晓与执行率逐月提高，具体见表1—表3。

表1 呼吸内科2013年1-6月健康教育合格率、生活不能自理患者由护士完成生活照顾执行率、分级护理落实合格率统计表（%）

表2 35名呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定等内容的知晓率（%）

表3 呼吸内科护士对误吸事件后制（修）订常规、流程、规定的执行合格率（%）

2.9 “A”阶段-处理阶段 院科两级制定并完善了 《具有误吸风险患者经口进食护理常规及流程》、《留置胃管护理常规》、《呼吸内科住院患者饮食管理规定》及《患者误吸危险因素评估量表》，在全院全面督促执行，持续改进。

3 结果

3.1 不良事件数据监测 自2013年4月开始，医院护理部和质管办通过不良事件报告信息平台，对呼吸内科喂食或进食窒息不良事件进行监测，至2013年10月，呼吸内科共收治有误吸风险患者21例，无1例类似不良事件发生。

3.2 整改有效典型案例 2013年6月，呼吸内科入住1例因“反复呛咳半年、发热、喘息4 d”由其他医院转入的患者，入院诊断为“双肺肺炎、脑梗死”。患者吞咽反射减弱，院外长期饮水及进食出现呛咳。为避免误吸而加重肺部感染，于6月12日拟行留置胃管。但因患者不接受胃管，抵触情绪明显，最终医务人员不得不放弃留置胃管措施。在护理人员的精心护理下，患者由护理人员协助经口进食，直至出院未发生误吸，很少发生呛咳，整改效果明显。

4 讨论

4.1 FOCUS-PDCA程序更加适合于不良事件分析整改 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛应用并获得了成效。FOCUS-PDCA程序较之PDCA能更加深入细致地引导应用者首先去发现问题、澄清问题并进行根因分析，继而按照PDCA循环原理计划实施对策，因此，更加适用于对不良事件的整改分析和持续改进。

4.2 FOCUS-PDCA程序的应用增强了护理行为安全性 本研究运用FOCUS-PDCA程序，深入分析了导致患者误吸各个环节的因素，结合医院及科室的实际情况，重新规范具有误吸风险患者进食的常规及流程，对患者进食的种类、体位、速度及进食前是否需要吸痰有了明确的要求，确保了患者在进食过程的安全。在实施过程中，及时对各种常规、流程的执行情况进行监督检查，发现常规、流程存在问题，重新审视常规、流程的影响因素和可操作性，并通过简化和重组，总结出常规流程的基本原则[3]。如此不断循环，控制具有误吸风险患者进食的各个环节，避免缺陷，使具有误吸风险患者进食的常规及流程更合理、更安全、更有序，增加了护理行为的安全性，减少了护理不安全行为的发生。

4.3 误吸风险评估应纳入护理安全管理常态 在患者安全管理中，各医院历来重视压疮、坠床、跌倒风险预防，对误吸风险的评估与预防除神经科之外未能得到足够重视。通过应用FOCUS-PDCA程序，不仅解决了这一临床护理安全问题，确保了护理质量和安全，而且步骤清晰明了，分析整改到位，措施具体可行，丰富和完善了护理常规及操作规程，效果良好。本研究还提示应将误吸风险评估应纳入护理安全管理常态。

[1]朱敖荣,戴志澄,毛 磊.管理学基础[M].长春：吉林人民出版社,1994：479.

[2]庄一渝,严林娟.FOCUS-PDCA程序在预防ICU护士腰背痛中的应用[J].护理学杂志,2002,17（3）：232.

[3]顾丹凤,任 坚.FOCUS－PDCA程序在胸心外科服药到口管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17（6）：42-43.