单中心全胸腔镜下肺叶切除200例临床分析

王 君 徐美清

(安徽省立医院南区胸外科，合肥 230036)

单中心全胸腔镜下肺叶切除200例临床分析

王 君 徐美清*

(安徽省立医院南区胸外科，合肥 230036)

目的 探讨全胸腔镜下肺叶切除术的临床意义。 方法 2010年6月～2013年2月，行全胸腔镜肺叶切除术200例，均为解剖性肺叶切除，其中左肺上叶33例、下叶39例，右肺上叶53例、中叶25例、下叶45例，右中上叶1例，右中下叶4例。肿瘤大小1～10 cm，平均4 cm。 结果 中转胸腔镜辅助小切口手术29例，余均在全胸腔镜下完成。手术时间60～250 min，平均130 min，术中出血50～900 ml，平均140 ml。术后胸腔引流管保留时间4～19 d，平均7.1 d;术后住院时间4～20 d，平均9.2 d。 结论 全胸腔镜下肺叶切除术微创、安全、可行、有效，特别适用于周围型的肺部良、恶性肿瘤。

全胸腔镜手术; 肺叶切除术

随着腔镜显像系统的发展和内镜缝合器等实用性手术器械的诞生，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已经发展成为一门成熟的胸外科技术。但胸腔镜手术毕竟不同于开胸直视手术，与开胸手术相比操作方式不同，观察角度不同，有一定难度。随着术者临床经验的积累，全胸腔镜下肺叶切除成为胸外科微创技术的发展方向［1］。2010年6月～2013年2月，我们在全胸腔镜下施行200例肺叶切除术，取得满意效果，现报道如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组200例，男116例，女84例。年龄31～78岁，平均58.6岁。咳嗽51例，咳嗽伴痰中带血52例，咯血15例，胸痛23例，体检发现肺部肿块59例。术前常规行纤维支气管镜、胸部增强CT、头颅MRI、肝脏肾上腺B超、骨扫描等特殊检查及血常规、凝血象、免疫组合、生化、尿常规等。周围型131例，中央型69例。病灶长径1～5 cm。术前诊断非小细胞肺癌41例，支气管扩张症9例，肺囊肿9例，肺曲霉菌病6例，术前诊断不明135例。

病例选择标准:需行肺叶切除的良性肿瘤或恶性肿瘤;肿瘤直径＜5 cm;肿瘤无远处转移灶;术前检查提示患者无严重基础疾病;术前未接受化疗、放疗等辅助治疗。

1.2 方法

全身麻醉，双腔气管插管单肺通气，健侧卧位。腋中线第7或第8肋间做1.5 cm观察孔，放置trocar，腋前线和锁骨中线之间第4或第5肋间水平做3～5 cm主操作口，置入切口保护套，腋后线与肩胛下线之间第7或8或9肋间做1.5 cm副操作孔。不用开胸器撑开肋骨，术者完全在显示屏下用腔镜器械操作。135例术前未能明确诊断者，先在胸腔镜下行肺叶楔形切除或解剖性肺叶切除，送术中快速冰冻检查，如为恶性肿瘤，再行系统性纵隔和肺门淋巴结清扫，右侧清扫2R、3R、4R、7、8、9、10 组淋巴结，左侧清扫 3、5、6、7、8、9、10 组淋巴结。使用电钩、超声刀解剖血管和清扫淋巴结，内镜直线切割缝合器处理血管、支气管和叶间裂。肺叶切除的顺序一般是先切断肺静脉，再处理肺动脉和支气管［2］。

2 结果

均行肺叶切除术，包括左上叶33例，左下叶39例，右上叶53例，右中叶25例，右下叶45例，右中、上叶1例，右中、下叶4例。无围手术死亡病例。手术时间60～250 min，平均130 min。术中出血50～900 ml，平均140 ml。中转辅助前外侧小切口29例(14.5%)，延长主操作孔至8～10 cm，用小开胸器撑开肋骨;中转原因:肺动脉或静脉损伤3例，肺门组织炎症水肿、淋巴结与血管界限不清13例，术中需扩大切除7例，胸膜腔严重粘连4例，术中需行支气管成形或袖式切除2例。术后病理:恶性129例，包括肺腺癌74例，鳞癌40例，腺鳞癌7例，小细胞癌4例，大细胞癌4例;良性71例，包括肺炎性假瘤19例，肺结核15例，支气管扩张症9例，肺囊肿9例，肺曲霉菌病6例，其他肺部良性肿瘤13例。术后并发症:1例胸腔内出血，于术后10 h再次胸腔镜探查止血;1例术后8天支气管胸膜瘘，经保守治疗，术后1个月愈合;4例乳糜胸，其中1例二次手术，3例保守治疗治愈;10例肺漏气，经保守治疗愈合;22例肺部感染，经抗炎等治疗治愈。术后胸腔引流管保留时间4～19 d，平均7.1 d。术后住院时间4～20 d，平均9.2 d。129例肺恶性肿瘤术后随访1～29个月，平均21.6月，其中＜12个月49例，12～24个月49例，＞24个月31例。均按期来院复检，3～6个月复查一次胸部增强CT、头颅MRI、肝脏肾上腺B超、骨扫描检查。5例转移，包括骨转移3例(化疗)，肺内转移2例(1例再次手术，1例化疗)，目前仍生存。其余病例未发现转移灶，生存良好。

3 讨论

VATS下肺叶切除术治疗肺部良性肿瘤的优势已经得到广大学者的认可，但在治疗肺部恶性疾病上，能否达到与常规开胸手术相近范围和程度的淋巴结清扫，目前仍有争议。随着胸腔镜手术技术及器械的快速发展，电视胸腔镜更能清晰地暴露纵隔组织结构，以及淋巴结和肺血管的关系，VATS下精细的器械操作更易分离出肺血管，更易使血管骨骼化，从而更易于解剖性肺叶切除及淋巴结的彻底清扫［3］。

不可避免，全胸腔镜手术存在一定比例的中转病例。本组29例中转辅助小切口，中转率14.5%，其中中转的最危险原因是肺血管损伤(本组3例)。对于全胸腔镜手术中肺血管损伤致术中大出血，若处理不及时，患者短时间内即死亡。我们认为:术中一旦发现肺血管破裂出血，要求术者保持镇定，沉着应对，立即用卵圆钳夹持小纱布压迫出血处，吸引器迅速吸尽视野内积血。适时移开小纱布，观察肺血管破口大小，若估计胸腔镜下不能有效缝合，或钛夹、Hem-o-lok等不能有效止血，应果断辅助小切口［4］。本组所有中转病例，切口均延长至8～10 cm，仍保留胸腔镜光源的深部照明，术者在直视下操作。

要想最大限度地体现全胸腔镜肺叶切除术的优势，就要减少中转率。本组研究表明:中转的主要原因系肺门组织炎症水肿、淋巴结与血管界限不清(13/29，44.8%);中转病例病理诊断主要是肿瘤中的肺鳞癌(10/29，34.5%)和非肿瘤的肉芽肿性炎(8/29，24.1%)。考虑原因，我们认为:在肿瘤性疾病中，肺鳞癌是肺段支气管以上发生的中央型病变，易侵犯支气管周围的肺血管，尤其是伴有转移的肿大淋巴结时，淋巴结也易侵犯周围肺血管。对于炎症性疾病，术中经常发现肺门组织炎症水肿，不易辨别出肺门结构，特别是对于经验不够丰富的医师，容易误损伤到其他正常组织。如术中淋巴结与血管界限不清，腔镜下游离肺血管时极易损伤，造成术中大出血;同时，肉芽肿性炎经常伴有肺门淋巴结肿大钙化，增加了术中操作的难度。根据以上结果，对于拟行全胸腔镜下肺叶切除的病例，我们建议:术前应结合胸部增强CT及气管镜结果，对肺部肿瘤的位置、大小及淋巴结与肺血管的关系进行准确判断，尽量选择适合的肺部周围型肿瘤进行全胸腔镜手术。对于术前诊断为肺癌及结核球，以及术前合并肺部炎症者，腔镜下操作应更加小心，备好开胸器械。

关于围手术期的并发症，大多学者报道［5，6］:全胸腔镜肺叶切除术后的并发症与传统开胸肺叶切除术基本类似，但发生率明显较低。本组术后并发乳糜胸4例(2%)，其中3例系肺恶性肿瘤，行淋巴结清扫，1例系肺部良性肿瘤，未行淋巴结清扫。我们考虑原因:全胸腔镜手术中清扫淋巴结不能经常使用传统开胸手术中结扎、缝扎等方法，更多是借助于能量平台，最常用的是用电凝钩或超声刀清扫淋巴结，这样连接淋巴结的淋巴管离断后仍有机会漏淋巴液，最终导致乳糜胸。本组术后并发肺漏气10例(5%)，考虑原因大多系胸腔镜下分离叶间裂后的肺残端漏气。本组肺部感染22例(11%)，究其原因，一方面系患者术后不能有效咳嗽、咳痰，另一方面可能也与术中反复钳夹肺组织造成肺组织充血水肿有关。所以我们提倡术中操作动作应轻柔，合适的病例可考虑行单项式肺叶切除，对于发育较差的叶间裂，尽量使用直线切割缝合器械，进而减少肺漏气。

VATS不能完全取代开胸手术。随着医师经验的不断积累，许多新的手术技巧的掌握，更精密的微创手术器械投入到临床应用，全胸腔镜下肺叶切除术的并发症会进一步降低，使其有更广阔的发展前景。

1 刘宝东，张 毅，刘 磊，等.完全电视胸腔镜肺叶切除术23例报告.中国微创外科杂志，2011，11(1):70 －72.

2 刘 锋，许栋生，邹 卫，等.全胸腔镜下肺叶切除60例体会.临床肺科杂志，2012，17(12):2157.

3 陈虎平，张明灿，许月明，等.胸腔镜辅助小切口肺切除术.西南国防医药，2009，19(1):72.

4 郑轶峰，姜建青，杨 列，等.全胸腔镜肺叶切除术的初步体会.四川医学，2012，33(1):67 －68.

5 魏云炜，罗清泉.全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌.肿瘤，2009，29(5):498.

6 杨晓军，李 强，胡 彬，等.电视胸腔镜辅助小切口肺癌根治术的临床研究.肿瘤预防与研究，2012，25(2):64－65.

(责任编辑:王惠群)

Clinical Analysis of Com plete Video-assisted Thoracoscopic Lobectom y:a Report of 200 Cases

WangJun，XuMeiqing.DepartmentofThoracicSurgery，ProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230036，China

ObjectiveTo study the clinical value of complete video-assisted thoracoscopic lobectomy.MethodsFrom June 2010 to February 2013，200 cases underwent complete video-assisted thoracoscopic lobectomy，which were all anatomic lobectomies.The surgeries included lobectomies of left upper lobe(n=33)，left lower lobe(n=39)，right upper lobe(n=53)，rightmiddle lobe(n=25)，right lower lobe(n=45)，right upper and middle lobe(n=1)，and rightmiddle and lower lobe(n=4).The average tumor size was 4 cm(range，1-10 cm).ResultsAll surgeries were completed successfully except 29 conversions tomini-incision video-assisted thoracoscopic surgery.The average operation timewas130 min(range，60－250min);the average blood losswas 140ml(range，50－900ml);the average duration of postoperative drainagewas7.1 d(range，4－19 d);the average postoperative hospital stay was 9.2 d(range，4 －20 d).ConclusionComplete video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe，feasible and effective，especially suitable for peripheral pulmonary benign and malignant tumors.

Complete video-assisted thoracoscopic surgery;Pulmonary lobectomy

R655.3

A

1009－6604(2014)01－0019－03

* 通讯作者，E-mail:xmqahslyy@yahoo.cn

2013－04－27)

2013－09－22)

·临床论著·