头晕与眩晕在诊断中存在的问题

张 萍 冉东秀

（1.辽宁省兴城市中医医院，125100；2.辽宁省葫芦岛市龙港区医院）

·概述·

头晕与眩晕在诊断中存在的问题

张 萍1冉东秀2

（1.辽宁省兴城市中医医院，125100；2.辽宁省葫芦岛市龙港区医院）

头晕与眩晕是门诊患者最常见的就诊原因之一，如何正确诊断是临床医生所面临的难题。本文总结分析头晕与眩晕在诊断中存在的常见问题，如概念不清、询问病史缺乏针对性、无必要的查体、无有效的辅助检查、理论知识不足等，以供临床医师借鉴。

头晕；眩晕；诊断

头晕与眩晕是常见的临床症候，是最主要的门诊就诊原因之一。在基层医院因头晕和眩晕而漏诊、误诊、长期不能正确诊断和治疗的情况极为多见。笔者总结分析头晕与眩晕在诊断中存在的常见问题。现报告如下。

1 概念不清

患者对头晕与眩晕的描述往往模糊笼统，难以界定。受文化水平、地区方言和个体经验不同的影响，患者经常答非所问或人云亦云，不会或不知道如何清楚描述自己的不适感觉。临床医生如不能耐心详细询问与严谨查体，而是简单通过辅助检查，如头CT、磁共振(MRI)及颈椎X线、颈动脉、经颅彩色多普勒等，即诊断后循环缺血、颈椎病、眩晕症等，不仅是浪费医疗资源，也会延误诊治，使患者长期处于痛苦之中。因此，医生要明确概念，在问诊时应用结构性问询方式，并适当加以引导，尽可能获得准确的症状描述，结合针对性的查体和辅助检查，才能明确诊断。

头晕是一组非特异性症状，是指自身不稳感，包括眩晕、晕厥前兆、失衡及头重脚轻感。眩晕是相对特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位，眩晕分为周围性和中枢性。头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%～50%，其中良性发作性位置性眩晕(BPPV)的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%～30%；精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%～50%和5%～30%；尚有15%～25%的眩晕原因不明[1]。

2 询问病史缺乏针对性

正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可以鉴别90%患者的症状是特异性眩晕还是非特异性头晕，也可以明确约70%～80%的眩晕患者[2]。

2.1 诱发因素 ①头位变化，如良性发作性位置性眩晕、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩晕(MV)；站立位，如体位性低血压等；视野内的物体运动，如前庭病变。②自发眩晕见于前庭神经元炎、卒中、肿瘤、梅尼埃病、多发性硬化。③上呼吸道感染后见于前庭神经元炎。④应激见于精神性和偏头痛。⑤耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。

2.2 发作持续时间 良性发作性位置性眩晕持续数秒，多≤1 min；梅尼埃病、短暂性脑缺血发作和偏头痛相关眩晕多为数分钟至数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时至数天；精神障碍者多持续数周至数月。

2.3 发作频率 单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作性眩晕应考虑为短暂性脑缺血发作；反复发作性位置性眩晕应首先考虑良性发作性位置性眩晕。

2.4 伴随症状 ①伴局灶神经系统体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。②耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎、外淋巴瘘、耳硬化症和自身免疫性内耳病。③畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。

2.5 其他 对于非特异性头晕，必须特别注意患者的系统疾病史和精神状态，如贫血、低血压、低血糖、心脏病、高血压、药物、焦虑、抑郁等。

3 无有效的辅助检查和必要的查体

3.1 针对性检查 良性发作性位置性眩晕患者，进行Dix-Hallpike试验即可明确诊断，耳石复位即可治愈。考虑前庭周围性病变者，应针对性进行前庭功能和纯音测定。对怀疑前庭中枢性病变者，则应进行神经影像学检查。如果不能对各种头晕、眩晕疾病和各项辅助检查有充分的认识，不加选择的全面检查，不仅给患者带来极大的经济负担，而且容易混淆诊断思路，导致误诊。

3.2 检查设备有限、评判水平低 眼震电图的检查过程不够规范，磁共振(MRI)检查部位的针对性不强，经颅多普勒(TCD)、磁共振(MRI)、颈椎X线、颈动脉彩超操作和审阅水平参差不齐，也有的基层医院设备有限，不能行Dix-Hallpike、眼震电图、前庭功能和纯音测定等检查。故而轻易下结论，多出现漏诊、误诊。

3.3 门诊就诊时间有限 医生为了多接诊患者，缩短患者在门诊的就诊时间，因此很多医生忽略了查体，所以，应对所有患者进行必要的体格检查，如生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。

4 理论知识不足

头晕与眩晕涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神科等多学科，很多医生理论知识不足，不能及时正确诊断，甚至有些患者长期不能得到明确诊断。因此，临床医生一方面要对导致头晕与眩晕的各种病因，尤其是常见病因，有充分、全面的认识，掌握相关查体，会正确评判各项辅助检查，不断学习和更新知识，并协同各科室及时给予明确诊断。另一方面，要实事求是，科学严谨。中老年人常见有颈椎退行性改变、颈动脉硬化和斑块形成、白质病变或腔隙性脑梗死等，很多医生据此来随意诊断为颈性眩晕、后循环缺血；不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，不耐心详细询问病史，却开展头颅CT、磁共振(MRI)或经颅多普勒超声检查，并以从症治疗。大部分仅仅是与头晕和眩晕症状的“共存”现象，而不是其病因，导致长期误诊、误治，增加了患者的痛苦和经济负担。所以，对头晕症状的正确判定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握，以及对各种辅助检查手段的正确运用，才能正确诊断[3]。

[1] 中华医学会神经病学分会．眩晕诊治专家共识[J]．中华神经科杂志，2010，43(5)：369-374．

[2] 王拥军．神经内科学高级教程[M]．北京：人民军医出版社，2012：362-366．

[3] 李焰生．头晕正确诊断的基础来自于临床基本功[J]．中华内科杂志，2009，48(8)：700-701．

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.017

2013-11-13）

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