基于信息技术的社区康复工作模式

路鹏程，黄国志，吴阳阳，杨晓梅，齐德昱

基于信息技术的社区康复工作模式

路鹏程1，黄国志1，吴阳阳2，杨晓梅3，齐德昱4

社区康复是在社区内为残疾人提供多层面的策略，最终实现包融性社区发展，是三级康复服务体系的基层终端。本文结合文献分析国内社区康复的现状，参考国际社区康复理念，讨论存在的问题。提出借助网络信息技术，探索新的社区康复工作模式。

社区康复；互联网；信息技术；工作模式

[本文著录格式]路鹏程，黄国志，吴阳阳，等.基于信息技术的社区康复工作模式[J].中国康复理论与实践,2014,20(12): 1188-1191.

社区康复(community-based rehabilitation,CBR)是世界卫生组织于1978年在国际初级卫生保健大会和阿拉木图宣言之后发起，促进发展中国家残疾人得到康复服务。经过30多年的实践发展，其内涵不断扩展。2003年，在国际劳工组织、联合国教科文组织和世界卫生组织的共同文件上，社区康复被重新定位为：为残疾人康复、机会均等，减少贫困及增加包融性的社区发展的一种策略。

我国从1986年正式发展社区康复，在政府大力支持下取得令人瞩目的成绩，逐步由局部试点向全国推广，由城市向农村统筹发展[1]。随着慢性疾病增加、人口老龄化及医学进步对生命的保护和延长等，全国残疾人数量逐步增加，康复需求逐步扩大[2]。随着社区康复概念的不断延伸，社区康复不仅为残疾人提供功能康复，更为重要的是促进残疾人融入与参与社区发展及决策过程，使其获得健康、教育、回归社会[3]。这些均要求残疾人及其家属、所在社区相关政府机构、医疗机构等诸多社会力量的参与[4]，无疑对有效整合社会资源提出了挑战。

近些年，随着电子技术和计算机信息技术的迅猛发展，医疗信息化建设为社区康复医疗服务规范化、社区广泛参与、资源整合等提供了一种可探寻的思路。本文在分析目前国内社区康复发展现状后，希望以信息技术为基础，建设新型社区康复工作模式，实现规范化社区康复医疗服务，有效整合社会资源，帮助残疾人主流化发展，最终实现社区包融性发展。

1 社区康复在我国发展的现状及存在的问题

1.1 发展现状

我国于1986年引进并推行社区康复，在国内多个地区开展社区康复试点实践，探讨适合中国国情的社区康复模式。2002年，国务院颁发《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》[5]，提出2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标，并“积极推进社区康复，将康复服务延伸至家庭”。2008年，《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见(中发[2008]7号)》明确提出，将残疾人康复纳入国家基本医疗卫生制度和基层医疗卫生服务内容，逐步实现残疾人人人享有康复服务，大力开展社区康复，推进康复进社区，服务到家庭。2011年7月，《卫生部建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》提出，统筹区域内康复医疗资源，建设分层级、分阶段的康复医疗服务体系。并于同年选取全国多地开展试点工作[6]。纵观我国社区康复发展历程，政府政策导向大大推进了社区康复的发展，逐步形成以政府为主导，有关部门各负其责，社会广泛参与的社会化工作格局[7]。

社区康复在我国开展的30余年期间，许多地区不断顺应医疗卫生服务、社会保障和残疾人事业的发展，将其纳入社区建设规划，与社区医疗、社区文化、社区环境和社区治安等相关领域的协调发展[8]。其中中山医科大学卓大宏教授倡导的广州市金花街社区康复迈出了社区康复的第一步，随后山东招远、吉林榆树和辽宁沈阳等地的社区康复工作都取得了明显成效。中国残联建立后，联合其他部委着力推广针对残疾人群的社区康复服务，特别是在《中国残疾人事业第十一个五年规划发展纲要》的指导下，各地开展了形式各异的新一轮社区康复服务实践活动，如上海的“阳光之家”与“阳光工场”，北京的“温馨家园”与“残疾人职业康复劳动站项目”，广州自上而下三级联动的“康园工疗站”等。

1.2 现阶段社区康复发展面临的问题及挑战

1.2.1 各部门间缺乏行之有效的沟通渠道

按照广泛多层面发展策略，社区康复由5个关键部分组成，即健康、教育、谋生、社会、赋能，涉及多个行政部门。我国社区康复在发展中，逐步建立“以政府为主导，社区为依托，有关部门密切配合，社会各界共同参与的社会化工作”机制[9]。这种多部门管理协调机制，必然要求多部门间的有效沟通，保证各部门在不同阶段参与，实现社区动员，推进各项工作开展[10]。但是在实际工作中，各部门因缺乏信息沟通和合作平台，各部门管理社区康复随意性大，无法实现对社区康复全方位的有效支持[11]。

1.2.2 医疗资源的配置不合理，双向转介体系不完善

转介服务部分是社区康复的重要内容。随着疾病的转归及康复需求的变化，从长远来讲，阶段性康复支持也会发生变化[12]。我国大部分医疗资源分布在综合医院，具备完善的康复技术及配套设施，但因其康复费用高，还存在周转率低、覆盖面小等特点[13]，无法满足伤残者、慢性病患者和老年人对康复服务日益增长的需求。社区康复服务有着就近就地、经济有效、覆盖面广等特点，适合我国残疾人数量大、分布广等状况，是解决我国日益增长康复需求的唯一途径。但社区康复机构与大型综合医院间联系薄弱，未建立完备的双向转诊机制及流程标准，难以形成区域康复服务体系。

1.2.3 缺乏专业技术团队储备，社区康复适宜方案还需不断完善

卓大宏对卫生部2004年统计的27,161家医疗卫生机构和500家其他康复机构的治疗师作了需求预测，到2010年，中国康复治疗师需求量至少为54,257名[14]。按照国际标准推算，我国康复治疗师缺口至少30万[15]。以2010年数据推算，本科和专科院校年计划招生总数合计约6000多人，短期内无法满足需求。在社区康复与社区卫生站合作捆绑模式中，全科医师还承担社区康复治疗的实际操作[16]。

社区治疗方案注重康复实用技术，注重技术的简单化、普及化，在家庭许可范围内即可进行康复训练[17]。但目前由于社区人才匮乏，社区适宜康复技术开展不足[18]，创立适合社区应用的实用康复治疗方案仍需在实践中不断完善。

1.2.4 社区康复意识薄弱，残疾人社会参与度不高

目前我国社区康复普及率较低，许多残疾人和他们的家属(尤其在边远地区和农村)仍无法分享已有的关于家庭康复和自助康复的信息[19]。同时社区居民以及一些政府工作人员、医务工作者、残疾人及家属等，对社区康复的认识仍是“生理功能训练和补偿”，对残疾人心理及社会功能的调节涉及不多，缺乏社区多层面发展策略的介入，阻碍残疾人实现自我和融入社会，这也是社区康复的重点及难点[20]。国内大众对社区康复的理解混同于综合医院所开展的现代康复诊疗技术，残疾人本人及其家人对康复的认识与参与性也差，使得社区康复推广受到影响。

2 信息技术介导下社区康复工作模式

2.1 社区康复系统的系统结构

无线通信技术作为有线通信的补充与延伸，可以加强基于有线网络的医疗信息系统的移动性和便利性。通过移动网络运营技术与有线网络通信技术结合，构建广覆盖、功能齐全、畅通安全的网络系统，构建信息技术介导下的社区康复工作模式。主要包括社区管理服务平台、康复诊疗管理平台、双向转诊服务平台、云数据管理平台、公共信息服务平台；在云数据、公共信息管理基础上实现社区康复管理、医疗服务、转介、交流互助等应用。

系统实现各种社区资源信息汇总和共享，以残疾人为中心的跟踪服务，综合分析存储在云计算支撑系统中的海量数据，决策支持康复诊疗规范和政策调控，提升医疗监管与服务水平，促进医疗管理现代化、决策科学。

2.2 实施方案

根据社区康复建设的实际需求，我们引入云计算概念，整合应用系统的软硬件，打破数据库、服务器、网络应用中物理设备之间的划分，实现计算资源分配与管理的动态化。该系统采取数据分布式应用结构，以移动TD-LTE网络为纽带，开发多个系统版本及APP应用。在个人层面，残疾人可通过手机传感器采集个人健康信息，系统自动建立个人健康档案；并可通过公共信息服务平台实现医疗咨询、健康管理等服务。

2.2.1 社区管理服务平台

在很多情况下，社区康复项目可能需要成立一个委员会，以帮助管理社区康复项目，选择善于沟通、受各相关部门和社区广泛尊敬的领导层非常重要。在本工作模式中，我们以负责社区康复服务的社区康复服务机构为基础，组建社区康复管理委员会，包括社区康复机构主任、康复医师代表、治疗师代表、民政局代表、残联代表、卫生局代表、居委会代表和残疾人代表。此平台作为一个将残联、卫生、民政、教育等多部门参与社区康复工作的沟通平台，主要采取“小事线上沟通，大事开会讨论”模式。对社区康复的具体事宜，由社区康复服务机构将具体方案放在平台上，征求采纳各方意见后，将委员会做出的决定和措施公布于平台上，让社区康复中所有参与者知晓。通过此方式，一方面可使各部门沟通合作畅通，实现功能和资源整合和优化，提高运营和资源利用效率。另一方面，将残疾人纳入管理委员会，实现以“残疾人社会融合”为导向的社区康复发展规划，使社区康复全面有效落地，有利于社区康复的可持续发展。

2.2.2 康复诊疗管理平台

2.2.2.1 康复临床管理门户

康复信息管理服务平台在决策支持技术上，开发医师工作模块、治疗师工作模块，以使社区康复诊疗更加规范化、科学化和人性化。该平台主要服务于社区康复服务机构，通过康复诊疗过程的决策监控，提升基层医院的康复诊疗水平，从根本上解决基层医院人才匮乏、资源薄弱、患者不愿就医等现实问题。

医师工作模块服务于康复医师的临床工作，实现结构化电子病历书写，智能初步诊断患者疾病，快速康复评估，规范、有效的康复治疗套餐，并即时通知治疗室该患者的新治疗医嘱项目。在医师工作模块中，决策支持功能根植于医师临床诊疗的各流程，按照康复诊疗规范设计运行模式，辅助医师分析临床资料，预测、推理诊断及治疗方案。

治疗师工作模块服务于康复治疗师的临床工作。康复治疗师根据医师提供的患者基本情况接诊患者，查阅患者康复治疗医嘱，并对患者进行详细的康复评定；核对康复治疗医嘱，若发现不合适之处，可向医师提出质疑。在治疗师工作模块中，决策支持技术可辅助治疗师制定合适的治疗参数，并提供禁忌症的系统默认取消。

2.2.2.2 康复决策支持系统

决策支持管理模块主要包括康复诊断、康复评定、康复治疗方案、康复治疗参数的临床决策，规范康复诊疗流程，提升基层医院的康复诊疗水平。

决策支持管理模块构架主要由模式管理单元、资料库管理单元两部分组成，其后台服务于康复信息管理服务平台，自动辅助其他模块临床诊疗过程。

模式管理单元是决策支持系统能否正确实施的关键，针对不同的输入、输出级运算，整合各类临床资料，透过模式来提供预测、推理、分析，创造可行方案。

资料管理单元是决策支持的基础，通过将临床病历资料(主诉、病史、查体、检验检查结果)等内容条目化，完成主观性病历资料数字化、标准化。

2.2.3 双向转诊服务平台

2.2.3.1 康复转诊信息管理门户

本系统通过数据接口控制器与当地医疗机构联系，在需要发生双向转诊事件时，社区康复服务机构只需通过双向转诊平台将患者的个人病历信息权限开发至转诊后的医疗机构即可。系统自动将患者就诊信息由云端传输至转诊后的医疗机构，可实现快捷双向转诊。

2.2.3.2 双向转诊应用门户

主要服务于“康复服务体系”中各级医疗机构间的双向转诊，并建立区域协同医疗数据管理系统，实现区域内三级康复医疗机构间的医疗资源共享，避免重复医疗，实现患者从发病到回归家庭的完善康复诊疗流程。建立区域协同医疗共享服务监督及评价系统，建立完整的现代康复供应链体系，实现对服务对象的长期、连续追踪管理。

2.2.4 云数据管理平台

建立社区云数据库，存储社区内海量的结构化和非结构化数据。部署和运行社区康复服务系统，建立社区康复服务信息云数据管理平台，以移动TD-LTE网络为传输通道。

2.2.4.1 基础数据库

建立区域内就诊人群基本档案数据库，实行“一个患者一个标识码，具备区域内唯一性”，建立覆盖社区内残疾人群数据库，为每名残疾人建立唯一个人健康档案。包括患者个人信息、健康状况(慢性病情况)、残疾分类及等级、残疾原因、康复需求等。

2.2.4.2 患者诊疗信息库

保存残疾人在社区康复服务机构的结构化病历信息、康复诊疗方案、康复治疗信息(包括康复设备治疗部位、治疗强度、治疗时间、治疗周期等参数)、康复前中末期评估及分析、后期随访等数据。这些数据实时上传至云端该患者的个人健康档案中，确保数据准确，有据可查。

2.2.4.3 数据挖掘系统

云数据管理平台通过云搜索引擎提供分布式索引系统，通过和云数据库结合，实现对海量数据的快速检索和访问，实现数据挖掘功能。该子系统通过使用Map Reduce技术，可实现对海量数据的分布式并行处理及分析，支持临床科研工作，实时调整决策支持管理模块模式库，使决策支持更趋精准。亦可挖掘区域内康复需求、康复疾病类别等数据信息，为政府部门的政策调控提供数据支持。

2.2.5 公共信息服务平台

公共信息服务平台是社区康复机构对外宣传社区康复基本内容和意义的窗口。由于社区康复机构的特殊地位，决定了有普及康复医疗知识、鼓励残疾人等社会义务。在对外服务模块中，主要实现以下目标。

①康复理念传播及康复预防知识普及。提供社区残疾人家庭宣传康复治疗、护理训练的相关视频，包括为肢体残疾人提供翻身、饮食护理、洗漱护理、自我康复训练、言语训练等适宜家庭康复技术，让残疾人在家庭中也能有意思地进行自我训练。②提供就业指导、职业培训。有条件的社区，可组织残疾人集中进行手工制作、电子商务等职业康复，并安排社区内就业。对于创业的残疾人可提供一定政策和资金支持。③定期在社区内开展社区文娱活动，逐步消除残疾人与普通人间的隔阂，帮助残疾人融入社会。④促进社会工作服务开展，主要包括向社会招募自愿者，特别是康复医学专业的大学生；社工上门为重度肢体残疾人或家属提供心理辅导、个案工作、小组活动、转介服务；向残疾人及家属转达政府相关政策，协助申办残疾人证、各项救助、低保等。

2.2.6 互助交流平台

对于很多人来说，有机会得到有着相似问题人的支持和实用建议，要比得到医务人员的建议更有用。互助交流平台使患有同样疾病的人在平台上聚集在一起，形成各类疾病的互助小组论坛，如脊髓损伤朋辈论坛、脑损伤朋辈论坛，互相分享共同的经历、情况和问题。这个平台采取开放式，多应用多渠道参与，残疾人可通过个人终端，以移动TD-LTE网络为纽带参与讨论，鼓励不同的自助小组建立伙伴关系，一起主动参与平台和社区里的健康促进活动。

3 结语

信息技术介导下社区康复工作模式希望基于信息技术，规范社区康复服务流程，整合社会资源，帮助残疾人主流化发展，促进社区包融性发展。一方面，通过以信息技术服务于双向转诊，提高医疗资源整体利用率与效益，建设深入社区、家庭的区域性康复服务体系；另一方面，鼓励残疾人及其家属参与社区发展及决策，整合社区资源，满足残疾人基本需求及医疗、教育及谋生机会，实现包容性健康策略，使残疾人尽可能达到最高的健康水平，帮助残疾人主流化发展，促进社区包融性发展。

虽然信息技术介导下社区康复工作模式前景广阔，但我国医疗信息过程亦存在很多困难。相信随着信息技术的不断发展，必然为社区康复的发展带来新的契机。

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Community-based Rehabilitation Service Based on the Internet and Information Technology

LU Peng-cheng,HUANG Guo-zhi,WU Yang-yang,YANG Xiao-mei,QI De-yu.Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510280,China

Community-based rehabilitation(CBR)is positioned to provide various strategies for people with disabilities for achieving the embracing development of the community.CBR is also the terminal of the three-level rehabilitation service system.This paper analyzed the status of domestic community-based rehabilitation based on the document,discussed the possible problems referred to the international concepts about CBR,and suggested a new service pattern of CBR based on the internet and information technology.

community-based rehabilitation;internet;information technology;operation pattern

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.024

R49

C

1006-9771(2014)12-1188-04

2013-12-22

2014-06-30)

海珠区科技计划项目(No.2010-Y-24)。

l.南方医科大学珠江医院康复科，广东广州市510280；2.广东省电子技术研究所，广东广州市510630；3.广州铭道策划有限公司，广东广州市510000；4.华南理工大学计算机系统研究所，广东广州市510006。作者简介：路鹏程(1988-)，男，汉族，湖北仙桃市人，博士研究生，医师，主要研究方向：疼痛康复、神经损伤康复。通讯作者：黄国志。E-mail:drhuang66@gmail.com。