经尿道双极等离子前列腺切除术后并发出血的诊疗分析

高 吉 王永刚 邹 迪 李宏岩 张 茁 韩宇平

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林 长春 130033)

良性前列腺增生是老年男性最常见的泌尿系统疾病之一， 60岁以上的男性中，大于60%患有良性前列腺增生〔1〕。目前，经尿道前列腺切除术(TURP)已经成为治疗良性前列腺增生的金标准，而经尿道双极等离子前列腺切除术( TUPKP )因出血的发生率低于TURP而广泛应用于临床工作中。但是，术后出血仍是TUPKP最常见严重并发症之一，可危及患者生命，及时发现出血并治疗有重要意义。

1 临床资料

1.1对象 2010年1月至2013年6月，我院进行经尿道双极等离子前列腺切除术430例，术后发生出血12例，发生率为2.79%。年龄65～83岁，平均74岁，有排尿困难及夜尿频多病史2～10年。直肠指诊前列腺Ⅱ度增大9例，Ⅲ度增大3例。经直肠前列腺超声测量前列腺体积55～105 ml，残余尿60～170 ml。IPSS评分20～28分。其中，合并有膀胱结石5例，高血压7例，糖尿病3例。术前控制血压及血糖，术中患者腰麻下取截石位，合并膀胱结石先行气压弹道碎石术，采用OLYMPUS双极等离子电切器，采用生理盐水作冲洗液，电切功率200 W，电凝功率100 W。手术时间为60～100 min，平均70 min。术后放置F22三腔导尿管，气囊内注水35 ml，尿道外口处纱布牵拉导尿管6 h。术后生理盐水持续膀胱冲洗，静脉应用止血药物不超过72 h。

12例患者并发术后出血，其中11例为48 h内出血(其中1例为大便用力后出血)，1例为术后10 d迟发出血，所有患者均表现为导尿管内冲洗液颜色逐渐鲜红，有凝血块冲出或冲洗不通畅，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激症状，可见鲜红色尿液自导尿管旁溢出。同时，11例患者可于耻骨上触及明显充盈膀胱，1例患者不能触及充盈膀胱，但有明显肌紧张，压痛均不明显。

1.2处理方法

1.2.1一般处理 立即给予生理盐水用灌胃器冲洗膀胱，导尿管通畅后加快膀胱持续冲洗速度。留置导尿管上缠绕湿纱布牵拉于尿道外口处加强止血。静脉应用止血药物，补液治疗，同时，检查血常规。对于疼痛明显患者可给予美林(布洛芬混悬液15 ml，口服)、消炎痛栓(吲哚美辛栓100 mg，肛塞)止痛治疗。对于膀胱冲洗后无效患者及时更换导尿管。对于保守治疗无效或膀胱刺激症状明显患者，应及时改为手术方式止血、冲洗膀胱内凝血块。

1.2.2手术治疗 术后出血患者常用电切镜下艾里克冲洗及止血治疗，多数患者可取的良好效果，徐刚等〔2〕报道其中个别患者需开放手术止血治疗。本文12例患者中5例采取手术治疗，其中，3例术中未见明显出血点，创面广泛出血，电凝止血后冲出膀胱内血块，留置三腔导尿管，1例可见到膀胱颈处明显动脉出血，电凝止血好转。另有1例因艾里克冲洗血块过程中出现腹胀，镜下发现膀胱破裂，前列腺止血后改为开放修补手术膀胱治愈。

1.3结果 7例患者保守治疗治愈。4例经电切镜鞘下止血治疗患者，留置导尿管5～7 d后拔出导尿管，排尿症状明显改善，顺利出院。1例因改为开放手术膀胱修补，术后10 d拔出导尿管，排尿好，出院。术后无输血及再次出血患者。

2 讨 论

前列腺是男性泌尿生殖系统血供最丰富器官之一，出血也是经尿道双极等离子前列腺切除术的主要术后并发症之一，及时发现及治疗尤为重要。术后出血常见病因有术后便秘导致腹压剧烈增加，基础疾病控制不佳，导尿管滑落，过早活动、特别是骑跨动作，不稳定膀胱，创面感染，结痂脱落，膀胱过度充盈及无纤维蛋白原症等情况。

前列腺术后24 h内出血，通常是由于术中止血不彻底或切穿外科被膜导致，24 h后出血多数是由膀胱过度充盈，腹压急剧增加及感染等病因导致。术后出血多数发生在术后前3 d，有个别报道术后50 d并发出血〔3〕。

术后出血主要表现是尿色加深或导尿管堵塞，有膀胱明显充盈，出血较多时有出冷汗、血压下降、四肢湿冷等休克表现，膀胱过度充盈是造成出血病因之一〔4〕，其中有血凝块或残留前列腺组织堵塞导尿管，引起短时间内膀胱充盈明显，临床中易于发现，可及时治疗。缓慢出血则临床表现不明显，本文中有7例患者属类似情况，由于导尿管引流袋固定过程中不慎成角，患者翻动过程中压迫引流管，特别残留较小组织嵌于导尿管内，引起膀胱冲洗欠通畅，不能及时发现膀胱充盈，患者症状逐渐加重，膀胱刺激反复用力小便，增加腹压，引起出血。出血后加重膀胱刺激症状，出血刺激及膀胱收缩恶性加重，导致血膀胱形成。典型表现是有尿道口溢出鲜红色尿液，溢出尿液后自觉症状减轻，膀胱持续冲洗仍可正常冲洗，加快冲洗速度后导尿管引流速度不变，冲洗速度与引流速度不一致。

不管任何情况出现出血，一旦发现必须及时处理。首先选择保守治疗，应用注射器膀胱冲洗时先放出导尿管气囊内盐水，将导尿管进一步插入膀胱内，变换、旋转不同角度进行冲洗。有报道用50 ml注射器冲洗〔5～8〕，实际操作时单手固定导尿管与50 ml注射器，另一只手抽吸注射器较困难，笔者应用20 ml或30 ml注射器较操作方便。如应用50 ml灌胃器冲洗导尿管较注射器更实用，灌胃器前端为锥形宽口，与导尿管接触更紧密、固定容易，可双手进行抽吸血块，冲洗时先行注入盐水10～20 ml后再抽吸，同时，给予患者口服止痛药物，可减轻膀胱冲洗，更换导尿管引起疼痛。

如果导尿管堵塞严重，必须及时更换导尿管。经上述冲洗后导尿管仍不通畅时，可能是导尿管内嵌顿前列腺碎片较难冲出，多数患者更换导尿管后引流通畅而缓解症状。需引起注意是膀胱过度充盈患者，导尿管通畅后，膀胱内压力骤减，可加重出血及休克症状，需立即补液抗休克治疗，必要时仍需短期应用升压药物。导尿管通畅后充盈气囊，加压牵拉导尿管可加强止血，同时加快膀胱持续冲洗避免血膀胱继续加重。膀胱内凝血块一次冲洗很难彻底清除，应确保导尿管冲洗通畅，多次冲出。注意避免凝血块堵塞导尿管而引起的二次出血。

保守治疗无效患者应果断行麻醉下手术止血及膀胱冲洗。首选电切镜下止血，电切镜进入膀胱后首先检查是否有明确出血，着重检查膀胱颈部5～7点、12点处。无明显出血时应注意手术创面凝血块严重的部位及创面凹陷部位，必要时切除创面凝血块，可暴露出血点；切除创面隆起部位，修整创面有助于发现隐藏出血点。膀胱冲洗时应轻柔缓慢，避免镜鞘过度进入膀胱，电切镜下止血欠佳，开放手术治疗时，有报道〔9〕需行残余前列腺摘除、膀胱颈内口缩窄缝合，本例只行膀胱修补治疗，术后恢复良好。

保守治疗有效患者中，膀胱内残留血凝块不能完全冲出，因此导致患者有明显膀胱收缩痛，即使膀胱充盈不明显，也需做好手术准备。可用药物止痛，也可在出血停止后减少气囊内液体、旋转调整导尿管角度止痛。如止痛效果欠佳，膀胱收缩可加重出血，也应果断手术治疗，避免持续出血加重后再次手术。本文中1例患者保守治疗有效，膀胱刺激症状明显，止痛效果欠佳，立即改为手术治疗，术后膀胱收缩痛好转。

Michel等〔10〕对1例TURP术后反复出血患者采取了髂内动脉栓塞止血，治疗效果满意，国内未见报道前列腺术后反复出血患者，本文中患者治疗后均未发生二次出血情况。

TUPKP是TURP手术方式的延伸，由于其具有等离子双极自体回路、生理盐水冲洗、工作温度低、组织灼伤轻、切割同时止血等特点，术后出血、感染、尿道狭窄、尿路刺激症状明显减少。但是术后出血仍有发生，对患者身心造成极大伤害。出血后处理方式及手术时机掌握尤为重要，大部分术后出血均可通过膀胱冲洗、导尿管加压牵拉、静脉应用止血药物治疗好转。及时发现出血并采取有效保守治疗可明显减少二次手术比例，对于出血严重或膀胱刺激症状明显患者，果断采取手术治疗是不可避免的，不能单纯寄希望于保守治疗，避免对病人造成进一步损害。

3 参考文献

1Delarosette J,Alivizatos G.Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction:are they challenging conventional treatment modalities〔J〕.Eur Urol,2006;50(3): 418-20.

2徐 刚,张心男.前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析〔J/CD〕.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2008;2(2): 151-4.

3徐亚文,刘春晓，郑少波.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防(附15例报告)〔J〕.中国内镜杂志,2012;11(5): 490-4.

4陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的病因及治疗研究〔J〕.临床泌尿外科杂志,2008;23(5):372-6.

5陈 潜,时俊伟.经尿道手术治疗良性前列腺增生三种术式的疗效比较〔J〕.中华泌尿外科杂志,2007;28(1): 42-5.

6叶 林,沈燕丽,侯 旭，等.前列腺增生经尿道电切术后出血的病因及处理〔J〕.临床泌尿外科杂志,2005;20(1): 27-9.

7李传刚,潘柏年.经尿道前列腺电切术并发症的防治〔J〕.临床泌尿外科杂志,2006;21(6): 477-80.

8潘 克,唐志忠,张凯忠，等.经尿道前列腺电切术后出血的防治〔J〕.中国基层医药,2006;13(7): 1114-5.

9李 强,王桂森,高保江，等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨〔J〕.中国微创外科杂志,2006;6(11): 890-91.

10Michel F,Dubruile T,Cercueil JP,etal.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy 〔J〕.J Urol,2002;168(6): 2550-1.