老年性颈椎病非手术治疗方法研究进展

谢天琦 郭丽新 康治臣 李欣怡 丁 伟 刘忠良

(吉林大学第二医院康复医学科，吉林 长春 130041)

目前颈椎病的治疗方法多种多样，包括手术治疗和非手术治疗两大类。由于老年人年龄因素、病程较长及内科合并症较多等原因，在寻求治疗的过程中大多希望通过非手术治疗来解决问题。现就颈椎病的非手术治疗常用方法加以综述。

1 药物治疗

颈椎病的药物治疗包括扩张血管类药，镇痛消炎药和肌肉松弛剂等。急性期还需用脱水药和皮质激素,对慢性期临床上多采用多种康复治疗技术的联用,以达到治疗和止痛双重作用〔1〕。有研究表明神经妥乐平对于颈肩部疼痛疗效较好〔2〕。而疼痛为颈椎病的常见临床表现，按疼痛的性质主要分为化学性疼痛和机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。而化学性疼痛持续时间较长，不易消失，常需应用抑制炎性介质释放以及促进炎性介质代谢的药物治疗。但应注意止痛药物的副作用，避免盲目服药。

2 物理因子治疗

目前，物理因子(中低频电疗、光疗)治疗在颈椎病的治疗中已取得确切疗效。近年来热磁振应用于颈椎病治疗的报导逐渐增多。热磁振治疗仪借助于温热、磁场及微振3种效应，使治疗部位血液循环加快，改善组织营养，纠正组织的缺氧、缺血状态，加强新陈代谢，增强机体功能。温度能起到热效应，激活组织细胞，加快局部血液循环；磁场的作用可提高致痛物质分解酶的活性，使缓激肽、组胺、5-羟色胺等致痛物质分解转化而减轻疼痛，有利于肌肉的功能恢复；微振能起到颈肩部的轻度按摩作用，从而减轻症状〔3〕。田德虎等〔4〕通过实验研究发现，分米波及远端负极电刺激能够改善局部血液循环、刺激周围神经修复。鉴于分米波及电刺激对于改善循环、修复神经方面的作用，其在交感神经型颈椎病的治疗中的作用如何还有待于进一步的研究及探讨。

3 牵引治疗

牵引是利用外力的作用使椎体间发生一定的分离，从而增加椎间关节间的距离，减轻对血管、神经及间盘的压力，进而起到缓解临床症状的作用。颈椎牵引对于神经根型颈椎病有较好疗效，对于椎动脉型及脊髓型颈椎病患者，临床应用牵引疗法有较多争议，因此应视患者病情谨慎选择该疗法。牵引过程中牵引的重量、角度和时间是决定牵引效果的三个重要因素。近年来多数学者主张大重量短时间牵引，姜瑛等〔5〕通过研究表明牵引力为人体重量的15%～20%左右最佳。因在此范围内颈椎拉伸的长度最大，而当牵引力大于人体重量的25%时，拉伸长度不再随牵引力的增加而增加。但临床上实施颈椎牵引时应根据患者实际情况，遵循由轻到重，循序渐进的原则，以患者舒适耐受、临床症状减轻或消失为标准。关于牵引的角度是颈椎病诊疗的关键，包括前屈、后伸和中立位牵引。生物力学研究表明，最大应力的位置与牵引的角度有关。牵引角度小时最大应力位置靠近颈椎上段；随着牵引角度的增大，最大应力的位置逐渐下移〔5〕。应注意颈椎生理曲度改变时牵引角度与最大应力位置的关系也相应改变，因此在行颈椎牵引时应根据患者的情况选用“最佳牵引角”。研究表明以颈前屈20～30 °最佳，其次为后伸15°。因此颈椎曲度不同给予不同角度牵引可提高疗效。李勇等〔6〕通过牵引角度控制仪测定不同牵引角度下颈椎受力情况，得出颈椎牵引在中立位时对椎间盘的轴向作用最大，前屈位时受力集中在椎体后缘,后伸位转移到后侧小关节。而王健〔7〕观察了100例椎动脉型颈椎病得出，小角度牵引治疗疗效优于床颈椎牵引治疗，颈椎恢复速度快、能够有效改善患者的症状体征以及治疗后患者生活质量得以明显提高。一般在临床上牵引时间必须遵循一定的规律，即牵引力量较大时则牵引时间稍短，一般为5～15 min，反之，则稍长一些，一般为20～30 min〔8，9〕。但老年人普遍存在骨质疏松等问题，牵引时应注意禁忌症及牵引重量。

4 颈部稳定肌训练

目前专家共识颈椎病的主要是由于颈椎周围的肌肉、肌力不协调导致颈椎失稳造成的。那么，如何让失稳的颈椎再次变得稳定成为了颈椎病治疗的研究重点。Panjabi于1992年提出了“三亚系模型”理论〔10〕，认为脊柱的稳定系统由被动亚系，主动亚系和神经控制亚系三个部分构成。颈部的不稳定通常是由三个亚系的不协调造成的。而在三个亚系中，主动亚系中的肌肉在维持颈部稳定性中起到关键作用。有研究表明〔11〕骨骼和韧带对颈椎的力学稳定性起到20%的作用，而其余的80%由颈部肌肉提供。因此，颈部肌肉的稳定性训练在颈椎病的治疗中起着至关重要的作用。稳定肌依其功能与属性，可以分为整体稳定肌群(Global muscles) 和局部稳定肌群(Local muscles)，整体稳定肌属于较表层的肌群，做动态大范围的屈伸，而且比较有力。局部稳定肌属于较深层的肌群，做较静态局部性的运动，微调脊椎的姿势。传统的颈部肌肉训练，多注重于颈部肌肉的放松，难以训练到稳定肌，因而对于提高颈椎稳定性方面较为欠缺。近年来较多的人开始关注悬吊训练疗法(SET)。SET是以持久改善肌肉骨骼疾病为目的，应用主动治疗和锻炼的一个总的概念集合，包括诊断及治疗两大系统〔11〕。SET本质不同于传统肌肉训练之处在于增加了一个“不稳定因素”。 传统肌肉训练过程中身体重心都处于相对平衡状态，而实际运动过程中身体的不稳定状态破坏了我们在稳定状态下培养的力量发挥的条件，从而使力量在人体运动状态中难以发挥。SET可使患者在一个不稳定的支撑面上进行运动，身体的不稳定可更有效的刺激局部稳定肌。因此，在训练过程中如何创建一个不稳定的平面，以此来激活局部稳定肌起到微调脊椎姿势，以达到增加颈椎稳定性尤为重要。Bobath球、平衡垫以及弹力带等在训练颈肌稳定性中使用较为广泛，正是利用了其力量以及方向的不稳定，在训练整体稳定肌的同时，募集更多的局部稳定肌发挥作用。

5 自我功能锻炼

功能锻炼在颈椎病的防治及康复过程中有着重要作用，此种方法也是老年人行之有效且依从性较好的方法。锻炼颈部肌肉功能的原理是〔12〕，通过最大程度进行肌肉的自我调节作用，以达到加强患者肌肉组织的自我保护能力，有效调节颈椎关节间的紊乱、错位和软组织的崁顿。自我功能锻炼主要是针对肌肉及关节活动度的训练，而这两项是颈椎正常工作的基础。功能锻炼具有〔13〕增加项背肌力量，可进行颈部前后左右抗阻等长肌力练习，以此来增加颈部椎体间的稳定性，有效的阻止颈椎相关组织的退行性变；增加骨密度，适当的体育运动可使骨的有机成分增加，增加骨密度及骨的韧性，预防骨质疏松，延缓骨质退变；提高颈部协调和平衡性，通过肌肉锻炼，增加肌肉力量及协调性，增加椎体稳定性，从而减轻内源性结构的退变过程；增大关节运动幅度，减少组织粘连。但是并不是所有类型的颈椎病都可以通过功能锻炼得以缓解，由于颈椎不稳定所致颈椎病类型则不适合过多的功能锻炼，以免使症状加剧。如交感型、脊髓型及椎动脉型颈椎病。应避免颈椎过度旋转及弯曲。肌肉功能锻炼可恢复颈椎的动力平衡，纠正或补偿静力平衡，延缓椎间盘退变，重建颈椎力学平衡系统，从而防止颈椎病的发生与发展〔14〕。骨科学者孙树椿教授自创的“以头书凰”练功〔15〕，就是用头颈部做笔，颈部前屈，后伸，左右旋转运动书写“凰”字，操作时速度要缓慢，动作要到位，每天至少练习5次，每次不少于1.5 min，对于神经根型颈椎病有较好疗效。

6 心理干预

心理状态也是影响行为表现的一个重要因素，在老年颈椎病患者中常见的心理障碍为焦虑与抑郁，不良的心理状态影响着临床疗效，因此及早行心理干预也是提高临床治愈率的一个重要因素。心理干预包括心理健康教育、心理疏导、认知行为疗法等措施。颈椎病的认知治疗，纠正错误的认识，建立合理的情绪，卫生保健知识教育和改善不良情绪的药物治疗等〔16〕。Lloyd和Aben等〔16，17〕通过对临床病人的观察分析得出躯体疾病的变化会影响患者的心理状态。赵育民，张国初和邱安春等〔18～20〕通过实验研究表明，将颈椎病常规非手术治疗与常规非手术治疗加心理干预对比，采用“症状自评量表SCL-90进行评定，结果显示心理干预在颈椎病治疗中能明显改善患者躯体症状、抑郁和焦虑情绪。而交感神经型颈椎病主观症状多，客观体征少，且多伴有不同程度的自主神经症状和心理障碍，临床治疗效果不佳，但适当的增加针对其心理功能障碍方面的心理干预对于提高疗效有一定的作用。因此,保持良好的心态也可缓解颈椎病带来的不利影响。

7 中国传统康复治疗

已有大量研究证实，传统的推拿、针灸治疗对临床各种类型的颈椎病均有较好的疗效。推拿治疗颈椎病的作用机制主要是〔21〕通过改善血液循环，降低血液黏滞度，清除自由基，减轻椎动脉、颈神经的压迫或刺激等途径实现的。针灸疗法可以改善局部微循环、调节神经血管功能，抑制疼痛的传递等，对于颈椎病的治疗取得一定效果。陈春香〔22〕采取颈部夹脊穴位温针疗法为主 ，配合刺络放血与推拿综合治疗各种类型颈椎病取得较好疗效；薄智云教授在中医理论的指导下创立了薄氏腹针疗法。腹针通过针刺腹部特定的穴位以调整气机阴阳，实现人体阴阳动态平衡，从而治疗全身性疾病的一种全新的针灸疗法。杜建民，艾宙，朱志强等〔23～25〕通过研究发现腹针疗法对于神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病有较好疗效。而Wang等〔26〕通过对1989至2009年期间在国内外发表的腹针治疗的文章的研究分析，得出腹针治疗与常规针灸治疗疗效无显著性差异。另外针刺配合灸法、针刺配合电刺激疗法、针灸配合中药疗法等〔27〕均取得了不同程度的疗效。

颈椎病的非手术治疗方法种类繁多，临床上应视颈椎病患者的病情变化和功能评价，选择多种方法相结合共同治疗颈椎病。虽然以上方法治疗颈椎病疗效确切，但颈椎病复发率较高，如何降低其复发率成为颈椎病治疗的新重点。

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