微创手术治疗脑叶出血临床分析

王铁峰

吉林医药学院附属医院神经外科，吉林 吉林 132013

微创手术治疗脑叶出血临床分析

王铁峰

吉林医药学院附属医院神经外科，吉林 吉林 132013

目的探讨微创手术治疗脑叶出血的临床价值和疗效。

微创手术；脑叶出血

颅内血肿微创清除术因创伤小，安全性高，费用低，疗效好等优点，已在各级医院均有不同程度开展。但单纯脑叶出血微创手术研究较少，本文总结我院于2010年12月～2013年12月符合脑叶出血患者60例，完成微创治疗脑叶出血30例，与常规开颅对照组比较取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择外伤性及高血压性脑出血病例，血管畸形及动脉瘤引起出血病例除外，而且出血局限于脑叶，未破入脑室。微创治疗组30例，男22例，女8例。年龄40～73岁。其中出血部位：顶叶出血9例，颞叶出血3例，枕叶出血2例，颞顶叶出血14例 ，顶枕叶出血2例。出血量为30～110 ml，出血量为初次或12 h内复查头颅CT，按多田公式粗略计算所得的结果。出血时间为12 h内，其中术前发生脑疝者7例；常规开颅对照组情况大体相当。

1.2 治疗方法

微创治疗组术中依据简易立体定向仪定位，根据CT扫描找出OM线上血肿最大层面，避开颅内大血管及大脑重要功能区，选择距皮层最近处为头皮小直切口，钻孔后十字切开硬脑膜，应用一次性颅脑外引流装置置入血肿中心，缓慢吸除原血肿量70%左右即可缝合切口并固定引流管。做好进一步开颅清除血肿的准备。值得注意的是，患者在微创术中或术后出现烦躁加重、血压突然升高、意识状态突然加深、呕吐、患侧瞳孔散大等症状，即视为再出血的征兆，应立即停止抽吸，及时复查CT，必要时紧急开颅手术［1］。术后2～3 d复查CT，血肿基本清除后拔除引流管，部分病例拔管后常规行腰大池引流术，引流不超过1周，一般血肿在术后2周复查头颅CT基本清除。常规开颅对照组按血肿部位开颅，直视下清除脑内血肿并止血，缝合硬脑膜，还纳骨瓣，术后常规药物治疗。

2 结果

脑叶出血30例，平均手术时间为30 min，其中1例死亡，29例存活，19例恢复良好，6例轻度残疾，4例重度残疾；常规治疗组30例，平均手术时间为2.5 h，其中有5例死亡，25例存活，存活中15例恢复良好，5例轻度残疾，5例重度残疾。微创治疗组术后各项指标明显优于常规治疗组，手术时间微创组明显低于对照组（P＜0.01），GOS预后评分进行比较微创组明显优于对照组（P＜0.01），有统计学意义。

3 讨论

应用微创治疗脑叶出血，可在局麻或全麻下进行，手术损伤微小，即使高龄或全身状态较差者也可耐受手术，而且因其靠近皮层，穿刺更容易，精确度更高，术后可通过三通引流装置向血肿腔内注入尿激酶，液化血肿，逐渐引流清除血肿，疗程短，功能恢复快，费用相对低。另外，抗脑水肿治疗是贯穿疾病治疗中非常关键的因素。脑出血后血肿的占位效应和机械压迫、血肿周围继发性缺血、再灌注损伤、血脑屏障破坏、炎性细胞浸润及多种自由基、炎性细胞因子的表达等均可能是脑出血后继发脑水肿的触发因素［2］。总之，脑出血后脑水肿形成由多种因素综合作用所致，预防血管痉挛也不能忽视。具体到微创钻孔引流术治疗脑叶出血，因手术本身不能直视下对脑内出血点进行止血所以可能发生再出血［3］。一些患者本身原因或血压控制不好，未及时处理癫痫发作等，都会导致继续出血而影响到患者的预后，甚至危及到患者的生命。我们认为，脑叶血肿量超过30 ml，血肿形态较规则且未破入脑室系统，排除血管畸形及动脉瘤引起出血，可行颅内血肿微创清除术，术后效果较好。术后并发症的处理也要及时得当，脑叶出血的临床表现相对于丘脑、基底节等部位较轻，并发症较同等量位于重要功能区出血少，但一部分重症脑叶出血也可并发消化道应激性溃疡、肺感染等，尤其是颞叶底部血肿，应及时给予胃肠减压、质子泵阻滞剂，微创治疗后少部分病例继续出血，致血肿进一步扩大，成为死亡及致残的重要原因，并成为新的研究热点。我们通常在入院6 h后进行微创治疗，首次吸液量70%左右，严格把握好手术的时间窗，围手术期控制血压于正常范围，术后不做过多抽吸动作，保持引流通畅，应用适当脱水药物治疗均可减少再出血的发生。如果发生再出血后，可采用适当浓度的低温肾上腺素盐水，等量交换原则缓慢冲洗血肿腔，可达到较好的止血效果。手术时机对微创血肿抽吸术的治疗效果有明显的影响，6 h以内手术组在治疗效果明显优于6 h以上组，中、远期效果还需要进一步研究。

微创手术治疗脑叶出血可选用局部麻醉，术前准备时间短；CT定位准确，脑损伤轻微，避免了过多医源性损伤；减压迅速，术后恢复快，医疗费用低等。另外与传统开颅术相比，手术适应症比较广，高龄及心肺等脏器功能障碍者患者也可耐受手术，但对于病情急、血肿大或意识进行性加重者一定要果断行开颅行血肿清除术。综上所述，对部分脑叶出血患者早期行微创手术，尽快清除积血，大大降低了患者的死亡率，改善了预后，具有手术切口小，安全性高，费用低，预后好等优点，值得临床推广应用。

［1］张入丹，余政，王剑波，等．高血压脑出血穿刺碎吸术后发生再出血的原因分析［J］．中国临床神经外科杂志，2010，15（11）：688-689．

［2］孟凡超，娄季宇，杨宵鹏，等.实验性脑出血大鼠脑水肿的动态变化［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：67.

［3］时晓光，师镜峰，李超，等．高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：177-178．

R651．12

B

1674-9316（2014）12-0087-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．12．052

方法选择我院符合脑叶出血患者60例，微创治疗组30例，在CT定位下穿刺引流血肿，术后根据复查情况用尿激酶冲洗引流出残留凝血块；对照组常规骨瓣开颅手术清除血肿30例。评价标准：平均手术时间、GOS预后评分。

结果微创治疗组术后各项指标明显优于常规治疗组。手术时间微创组明显低于对照组（P＜0．01），GOS预后评分进行比较微创组明显优于对照组（P＜0．01），有统计学意义。

结论微创手术治疗脑叶出血是一种简单快捷、安全有效的手术方式。