主动脉夹层血肿致死1例的法医学检验分析

王 凯齐 岩

1 衡阳市公安局石鼓分局刑侦大队，湖南 衡阳 421001；2 衡阳市公安局珠晖分局刑侦大队，湖南 衡阳 421000

法医临床学

主动脉夹层血肿致死1例的法医学检验分析

王 凯1齐 岩2

1 衡阳市公安局石鼓分局刑侦大队，湖南 衡阳 421001；2 衡阳市公安局珠晖分局刑侦大队，湖南 衡阳 421000

主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，主动脉夹层血肿病变部位在主动脉中膜，在争吵和斗殴中较易因情绪激动和轻微外伤发生破裂，猝死机理多因夹层动脉瘤向外膜破裂，引起大出血致死；或因壁内血液突破外膜冲入心包腔、胸腔或腹腔而引起死亡。本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。部分患者在急性期死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。

法医病理学；心脏疾病；主动脉夹层血肿

1 案列资料

1.1 简要案情

2011年5月21日19时许，段某因为停车问题与彭某发生纠纷，两人先发生口角继而发生拉扯但被旁人劝解拉开，而后段某站在彭某的卡车面前阻止其离开，被彭某开卡车撞致胸口处，段某被撞到在地，后送医院抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

胸前壁皮肤未见明显损伤；左胸前壁肌肉出血，范围为21.0×15.0 cm（第3肋至第8肋）；左第4、5肋胸骨旁约4 cm处骨折、骨折处有出血，右第6肋乳头线处骨折，骨折处未见明显出血。外观升主动脉、主动脉弓、降主动脉胸段外膜出血；剪开上述主动脉见多发、散在黄色粥样硬化块灶形成，主动脉夹层出血、血肿形成；以上病变以升主动脉明显、升主动脉局部呈梭状形、向近心端累及主动脉起始部。破口位置：标本固定后，检查主动脉见升主动脉一粥样斑块破裂口，破口宽约5 mm、距主动脉瓣上3 cm。心包腔积血约450 ml，可见少量凝血块。心室壁未见破裂。左右心室厚度各为2.0 cm、0.5 cm，各瓣膜口周径依次为三尖瓣12.5 cm、肺动脉瓣7.5 cm、二尖瓣9 cm、主动脉瓣7.5 cm。三尖瓣心房面见出血灶1.5×0.5 cm，各瓣膜未见异常，各心腔无附壁血栓。左、右冠状动脉开口狭窄，见散在粥样斑块。

1.3 病理检验

主动脉：主动脉粥样硬化，主动脉夹层血肿形成；心脏：心肌间质淤血、水肿；心肌细胞变性，部分心肌细胞肥大；心肌细胞小灶性溶解。心肌间质见脂肪组织浸润。右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄（II级），诊断为冠心病；肺：肺泡壁毛细血管、肺小静脉扩张、淤血；肺泡腔内见淡红色液体及红细胞，诊断为急性肺淤血，肺水肿、出血。脾脏：脾窦扩张、淤血；脾小体中央动脉玻璃样变性。

2 讨论

主动脉夹层血肿又称主动脉夹层或主动脉夹层动脉瘤［1］。夹层动脉瘤病变部位在主动脉中膜，可能因中膜先天缺陷，弹性纤维及平滑肌发生变性、坏死，出现大量黏液性物质，形成囊性黏液样变性并出血，加之主动脉内血流动力学作用，使中膜被分裂加以心脏跳动引起升主动脉和胸降主动脉交界处反复的弯曲运动，并与血流动力对主动脉内膜施加的冲击力等因素结合，最后导致动脉内膜撕裂，血流流入而形成动脉壁夹层血肿。约70%发生于升主动脉根部［2］，使主动脉壁分两层，中间积有流动血液和凝血块。病变处主动脉周径增大，呈菱形或囊状，内膜破口位于升主动脉，主动脉瓣以上2 cm以内。其次是降主动脉左锁骨下动脉开口处降支。破口多横行，不规则，长1～2 cm。外壁破裂多发生于升主动脉。猝死机理多因夹层动脉瘤向外膜破裂，引起大出血致死。病变部位一旦内膜发生破裂，主动脉管腔内高压血流很容易冲入动脉中膜，从而加速了夹层动脉瘤的发展。中层出血时，患者有胸内撕裂感觉，并伴有剧痛，随即可因壁内血液突破外膜冲入心包腔、胸腔或腹腔而引起死亡。

本案例中死者主要病理变化：（1）动脉粥样硬化，冠心病，右冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄（II级）；（2）高血压病病变：左心室壁厚度为2.0 cm，部分心肌细胞肥大，脾小体中央动脉玻璃样变性；（3）主动脉夹层血肿形成，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉胸段，以上病变以升主动脉明显。破口位置：升主动脉一粥样斑块破裂，破口宽约5 mm、距主动脉瓣上3 cm。升主动脉夹层血肿致心包腔积血、填塞。

死者生前患有动脉粥样硬化、高血压病、主动脉夹层等病变，因升主动脉粥样斑块破裂、主动脉夹层血肿形成并心包腔积血、填塞死亡，此为根本死因。尸检所见胸部等处的损伤、纠纷发生时的情绪状态改变与其致死病变的突然发生存在一定的关联性。

［1］王恩华，崔军，段惠军，等.病理学［M］北京：高等教育出版社，2003：138.

［2］赵子琴，陈玉川，王英元，等. 法医病理学［M］3版.北京：人民卫生出版社，2005：375-378.

D919

B

1674-9316（2014）13-0120-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.13.073