实施资源配置型总额预付的做法及效能

张亚林 潘康涛 梁倩君

（东莞市社会保障局 东莞 523007）

2008年7月1日起，东莞市按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，将全市职工（不分户籍）、城乡居民纳入基本医疗保障体系，建立城乡一体基本医疗保险制度，实现了职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员平等参保缴费，同等享受医保待遇。经办操作实现城乡一致，待遇标准实现城乡衔接，与定点医疗机构的结算方式采用“资源配置型总额预付”方式。

1 资源配置型总额预付体系概述

1.1 概念

“资源配置型总额预付”是社保部门为优化医疗卫生资源配置，有目的地对医保基金的分配、配置及使用进行管理，通过对不同级别、类型医疗机构的医保总额按照资源优化配置原则进行调控和全方位监督，确保医保基金科学配置、合理使用。同时，将政策和配套措施相结合，引导参保人合理就医，形成良性的就医格局，通过对医保的科学管理，实现对医疗卫生资源的合理配置。

具体而言，就是按照一定的分配规则确定每一家定点医疗机构的医疗费用总额，定点医疗机构在总额幅度内为参保人提供基本医疗服务；资源配置型总额预付与对定点医疗机构的各种管理方式相结合后，进行包括总额确定、费用拨付、日常管理等全过程管理，确保定点医疗机构提供的医疗服务合理、到位；社保部门根据各项管理效果最终确定总额的具体支出。

1.2 与其他总额预付方式的区别

一般的总额预付方式，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额，虽然采取了事前控制确定总额预算，但在实际操作过程中出现了社保部门对医疗机构实际医疗费用失控、处于相对弱势的局面。

“资源配置型总额预付体系”的最大优点在于社保部门处于主导地位，通过掌握医保基金的支付权，对医疗机构使用医保基金进行干预，在参保人医疗卫生资源配置上争取话语权、主动权、支配权，充分发挥政府干预医疗行为的作用，促进医保基金发挥最大效用。此外，“资源配置型总额预付体系” 在坚持基本医疗原则前提下，通过转变管理思路，明确总额预付管理方向、建立健全管理机制、实施有效管理手段，创新医疗付费结算方式等，有效避免了一般总额预付方式的弊端，在医疗卫生资源的配置和节约方面发挥更大作用。

1.3 目标与意义

社保部门通过付费方式改革，提高医保基金使用效率，促进参保人医疗卫生资源合理配置。“资源配置型总额预付体系”以医保付费办法为战略出发点，社保部门通过掌握医保基金的支付权，对供给诱导需求现象进行干预，在参保人医疗卫生资源上发挥政府参与的积极作用，从而实现医疗保险制度可持续发展与医疗卫生资源优化配置双赢。

2 资源配置型总额预付参与卫生资源配置的实现途径

2.1 建立公平的总额分配机制，完善总额标准制定

对住院医疗费用结算实行“总量控制、定额结算”方式，即每年初核定各定点医院年度总额，日常按每结算周期（月度）总额偿付，年中调整，年终清算；门诊统筹实行按人头付费，每个结算周期根据服务区域的参保人数、门诊缴费金额确定该期的费用总额。

2.1.1 建立公平和效率机制，引入“统一与个性化相结合”方法，促进医疗卫生资源公平分配

总额预付是一种计划性非常强的付费方式，总额标准的确定尤其关键，总额定得偏高，会增加基金运行压力并导致医疗机构供给的不合理增长；总额定得不足，会影响医疗机构提供医疗服务并导致参保人享受不到应有的基本医疗保障。制定一个公平、准确的定额标准成为该付费方式能否发挥作用的关键因素。

为解决这一关键难题，市社保部门引入“统一与个性化相结合”的总额确定办法，即采用统一规则来计算总额，同时考虑各定点医疗机构之间的医疗技术差异、发展不平衡等因素对总额的影响。

（1）统一计算规则，确保公平

一是以包干形式，根据“服务覆盖人口”计算人头包干费用。考虑门诊结算量大，结合承载门诊统筹的平台是属于“政府办、政府管”，实施收支两条线管理的社区卫生服务机构的特点以及分布的便利性，方便参保人就医，并且使基金“共济”效用发挥到最大化，市门诊统筹实施定点就医、费用包干的付费方式，根据其包干服务人口数量来计算总额。

二是以总额基数、基金增长、专项扶持等几部分之和构成住院总额。计算可分配总额时，先分配必要的风险储备金、调剂金、零星报销费用，余下再按上年度综合评价成绩、上年度总额超支情况等按顺序分配，用统一的规则计算不同定点医疗机构的总额。

（2）充分考虑个性化，确保总额计算准确

一是门诊统筹中，考虑到每个包干机构的服务覆盖人口不同，同一个包干机构不同月份的服务覆盖人口也不同，因此，需要按照统一的规则，对每个包干机构、每个月计算一次。每结算周期（目前是每个月）根据各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区卫生服务机构覆盖参保人数（服务群体量）及门诊缴费金额确定每周期的人头包干费用。由于每个月包干的参保人数会出现动态变化，因此人头包干费用需要每月计算一次。参保人因各种原因在自然月度内申请变更包干机构的，生效时间定在下月1日，从而不影响人头包干费用的确定。

二是由于各定点医疗机构的级别、医疗技术水平、医保业务量差异较大，因此住院总额的计算在统一的规则下，各定点医疗机构的基数、增长部分、专项扶持费用均有其自身数值，不尽相同，具体确定办法有以下几种：以本医疗机构的实际业务情况作为确定总额的基数。

结合各医疗机构自身的发展情况，既有纵向也有横向平衡相关指标，充分考虑各医疗机构的特点，计算出来的总额具有很强的个性化，保证了总额计算的准确性。通过统一的规则，确保了总额计算的公平性。

2.1.2坚持“支持基层医院做大、三级医院做强”原则，引导参保人医疗卫生资源合理配置

（1）按照“支持基层医院做大、三级医院做强”的原则确定总额

每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原则，根据各医疗机构医疗服务总额基数，适当考虑增长部分确定年度总额。“医疗服务总额基数”以上年度定点医疗机构为参保人提供的合理医疗服务总额为基数。“增长部分”分为两部分，一是普遍增长部分，根据年初测算的当年医保基金的筹集情况，各定点医疗机构的合理设置、级别规模、医疗技术发展，在医疗服务总额基数上，允许适当增长；二是专项增长部分，用于支持基层医疗机构和三级医疗机构重点、特色专科的发展，从而促进分级医疗的形成和参保人医疗卫生资源的合理配置。

支持基层医院做大。基层医院定位于解决群众的常见病、多发病，广泛分布在人口集中的地方，有利于方便群众就医、降低群众就医经济负担，缓解群众看病难、看病贵问题。本市从总额的确定、分配以及相关待遇支付政策支持基层医院做大。在确定总额标准时，设立专项资金扶持基层医院，根据专项资金的总额、基层医院发展情况，给基层医院一个适当的增长率，用以支持基层医院的发展。

支持三级医院做强。三级医院定位于解决群众疑难杂症、重大疾病，同时考虑医学新技术、新手段在三级医院的应用对保障参保人健康的重要作用，本市专门设立重点、特色专科扶持制度，筹措专门资金，每年在确定医疗机构年度住院总额前，组织专家，对提出重点、特色专科申请进行评审，符合条件的，在确定总额时给予适当支持。根据扶持资金的总数、专科规模、发展情况，确定各定点医疗机构扶持额度。年终由于批复科室发展所造成的超支，在专科扶持额度内给予补偿。

“资源配置型总额预付”有效地改变了参保人医疗卫生资源的配置。坚持“基层医院做大、三级医院做强”的原则，结合待遇支付政策，引导参保人在基层医院住院，使大医院人满为患、小医院门可罗雀的情形有所改观。

（2）按照分级医疗原则，审批新增项目

对医疗新增项目的医保准入，也按照“支持基层医院做大、三级医院做强”的原则进行审批，符合分级医疗原则的新增诊疗项目、手术项目、医用材料所发生的费用，将作为总额确定增长因素考虑；而不符合分级医疗原则的新增项目，一律不纳入社保支付范围，在确定总额时也不考虑新增该类项目所导致的费用增加。

通过这一措施，使医保基金合理配置到各类型医疗机构，满足参保人合理的就医需要。同时，有力地支持基层医院及医疗技术的发展，并对医疗机构的发展进行有规划、有重点的整理，使医疗卫生资源向基层倾斜，避免资源过度浪费，扭转总体医疗卫生资源“倒置型”的配置局面，对优化全市医疗卫生资源配置发挥促进作用。

2.2 明确总额预付关键点，实施有效的配套措施

2.2.1 采用激励性人头付费结算方式，提高社区卫生机构的服务质量

社保部门与财政部门一同制定对结余费用的管理使用办法，将偿付结余费用分成两部分：一是医疗费用补充（偿付包干机构（划入财政）），用于除人员经费以外的其他包干机构日常经费支出，如设备购置、机构维护等费用；二是机构费用补充（限首诊机构使用），用于人员经费支出，如工作人员培训以及其他人员费用支出。每年对定点社区机构执行医保政策、为参保人提供门诊基本医疗服务、执行医疗收费规定、履行定点协议等情况进行综合评价，实际发生的统筹支付总额少于年度人头包干费用的，结余费用根据综合评价结果偿付：①综合评价得分≥850分，在该社区卫生服务机构年度人头包干费用25%范围内的合理结余部分全额偿付（合理结余部分=年度人头包干费用结余费用×<综合评价得分÷1000>）。实际偿付费用中50%以上应作为社区卫生服务机构提高参保人医疗服务质量专款专用，余下部分结转下一年作为社区卫生服务机构医疗费用补充。②综合评价得分＜850分，年度人头包干费用结余部分不予偿付。

通过这种激励机制，引导社区卫生服务机构提供合理的门诊医疗服务。同时，结余费用可用于机构内部的人员培训、提高工资待遇等方面的支出，大大提高工作人员的积极性。

2.2.2 实施结余补偿的激励政策，保证医疗机构提供合理的住院服务

在住院方面，年终进行医疗服务质量综合评价，根据年终综合评价结果、实际报销比例以及年终总额实际使用率（实际发生的年统筹金额占年度总额比例），对结余费用进行偿付。年终清算时，实际使用率小于65%的，结余费用不予支付；使用率大于100%的，超出年度总额部分不予支付；使用率在65%至100%之间、且当年综合评价得分≥850分的，结余费用结合实际报销比例情况偿付（以市内医院为例）：①65%≤实际使用率＜90%时，实际报销比例达到年初目标的，一、二、三级定点医院偿付总额分别为年度总额的3%、2%、1%；实际报销比例低于年初目标的，每低1个百分点，在上述偿付金额基础上扣减5%。②90%≤实际使用率＜100%时，年度总额使用率和实际报销比例达到年初目标的，结余费用全额偿付。实际使用率低于下达目标的，每低1个百分点，结余费用扣减10%后偿付；实际报销比例低于下达目标的，每低1个百分点，结余费用扣减5%后偿付。

通过“结余奖励”减少提供服务不足的情况；通过“超支不补”来限定服务过度，引导定点医疗机构将医疗服务保持在一个相对合理的水平，保证基金的健康运行，使其发挥最大效用。

2.2.3 “分时分类”结算，破解总额预付下推诿病人的难题

总额预付最大的弊端是医疗机构为了得到最大的结余或避免超支承担经济责任，故意提供服务不足、推诿病人。“分时分类”结算技术大幅降低了定点医疗机构推诿病人的几率。“分时”结算就是将全年的总额细化分解至自然月，分成12个月计划，由社保部门对计划进行审核。月计划确定后，原则上不再更改，避免定点医疗机构年初收病人、年末推病人；“分类”结算就是在自然月内的费用拨付，不以时间先后进行，而是按费用高低排序，病情重费用高的先拨付，病情轻费用低的后拨付，避免月初收病人、月底推病人。

在住院方面，年度总额确定后，各定点医疗机构根据自身实际将年度总额进行按月分配，制定月度计划报社保部门，月度计划确定后不再更改。社保部门在月度计划范围内按参保人住院实际发生的统筹金额进行拨付。当月实际发生额小于月总额计划时，按实际发生额偿付；当月实际发生额大于月总额计划时，按月总额计划偿付。当月出现结余时，结余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金额，或结转下月使用；结余率大于30%的部分返还给医保基金，不能结转使用；当月出现超支的，超出部分可用下期结余按上述原则进行偿付，否则继续结转。

在社区卫生服务方面，对于结算周期内未超出总额的，由社区卫生服务中心根据费用使用情况，确定社区中心、转诊医院和药店的费用拨款顺序（由于“超支”原因未拨前期款项的优先排序），医保经办机构按实际拨付，结余费用结转下周期使用；超过总额（含上期结转费用）以上部分暂不予拨付，结转下期。

2.2.4 实施二次汇总，提高社区中心费用监控的积极性

门诊统筹实行按人头付费，日常费用的结算拨付包括了医保经办机构与首诊定点医疗机构之间的费用拨付，以及社区中心与其下辖卫生站和转诊医疗机构之间的费用拨付。为提高社区中心费用监控的积极性、增强费用监控能力，特别是对转诊至上级医疗机构的费用监控，建立起以医保经办机构为结算中心，赋予社区中心管理权限的日常费用二次汇总体系。具体做法如下：首诊机构与转诊医疗机构均须进行初次汇总，完成当月初次汇总后，相关数据汇总至社区中心，根据当月人头包干费用使用率，以及对各首诊机构和转诊医疗机构日常监管费用审核，确定转诊医疗机构与社区中心、各下辖卫生站之间的拨款顺序。发现转诊医疗机构违规的，可暂停对其拨款。医保经办机构对社区中心确定的拨款顺序进行审核，确认社区中心的拨款顺序后，社区中心和转诊医疗机构需重新进行月度汇总，形成“医疗费用明细表”“费用报销月报表”。医保经办机构根据报表进行拨款。

2.2.5 强化基本医疗原则，做好住院费用控制

实施总额预付后，住院费用的控制主要由定点医疗机构承担，但不少定点医疗机构反映，部分病人提出不合理的医疗服务要求，给住院费用控制带来难度。对此，本市在政策、流程上进行优化，限制参保人的不合理要求。一是调整三大目录政策。对材料等诊疗项目进行限价管理，将基本医疗原则具体化，强化操作性，确保基本医疗原则真正得到落实。二是出台住院病人知情同意签字制度，确保病人在院期间能按基本医疗原则接受定点医疗机构提供的医疗服务。

3 资源配置型总额预付的实施成效

3.1 有效控制医疗费用增长，激励机制下不断提高服务水平

实施“资源配置型总额预付”方式后，合理服务和合理结余是评价定点医疗机构的重要标准，定额费用结余越多或者服务出现不足，都会在评价指标“总额控制指标”项目中扣分。相反，如果按照规定提供服务，定点医疗机构就能从合理结余中得到奖励。2010年参保人住院平均费用增长率为9%，远低于2009年的19%，门诊费用由门诊统筹开展时的87元/次下降到2013年的57.8元/次（社区卫生服务机构就医结算次均费用），医疗费用快速增长势头得到有效遏制。

3.2 有效减轻参保人经济负担，使有需要的人看得起病

在总额预付方式下，对于入院指征、治疗指征不明显的医疗行为，定点医疗机构自觉把握“基本医疗”原则，强化节约意识，减轻参保人经济负担，缓解了“看病贵、看病难”的问题。几年来，参保人反映故意不提供服务的现象不多，说明基本做到因病施治，小病住院现象大幅减少。

3.3 有效改变了医疗卫生资源的配置

在总额的确定过程中，坚持“基层医院做大、三级医院做强”的原则，适当扶持基层医院，结合待遇支付政策，引导参保人在基层医院住院，使参保群众养成小病在基层、分级医疗的就医观念。2013年，一级医院参保结算人次构成比2009年提高了5个百分点，而三级医院构成比降低了近9个百分点。

3.4 节省社保管理经办资源，提高管理效率

采用总额预付办法后，把控制费用的工作交给定点医疗机构，医保经办机构从中抽出力量进行监督管理，当好裁判员的角色，节省了大量行政资源，社保管理水平和效率大提高。2013年，全市住院及门诊统筹结算超过1700万人次，而全市医保经办人员不足100人。

[1]赵志静,邵蓉国.国外社区卫生筹资方式对我国的启示[J],上海医药,2008,29(1)：28-30.

[2]汤胜蓝.对“按人头付费、工资支付、按项目付费以及混合支付制度对初级保健医生行为的影响”一文的评论[J],中国循证医学杂志,2008,8(6):418.

[3]李锦,吕学静.世界各地医保费用结算评述[J],中国医疗保险,2009,8(5):59-62.