米索前列醇联合宫术宁胶棒在绝经后妇女取器术中的应用

妇女绝经后，体内卵巢功能减退，雌激素水平下降，生殖器萎缩，尤其是宫颈萎缩、变硬，宫口紧闭，易造成取器困难，甚至于失败。据统计，绝经后取器困难比例（34.11%）远高于绝经者（16.9%）[1]。为了提高绝经后妇女取器的成功率，减少术中疼痛等各种不适，笔者对米索前列醇联合宫术宁胶棒用于绝经后妇女取器术中的应用效果进行了临床观察，现报道如下。

1 临床资料

选择2011年1月—2012年12月本站门诊收治的要求取器的绝经妇女180例，年龄43～72岁，平均57.1岁；放置宫内节育器（IUD）时间9～32年，平均23.2年；绝经时间0.5～22年，平均4.7年。其中卵巢早衰15例，接受过宫颈微波治疗、电疗等物理治疗11例。所有患者常规体格检查、妇科检查，经阴道B超查明IUD的形状（金属圆环122例，宫腔形环25例，圆宫环12例，T型环9例，δ环7例，母体乐5例），明确IUD位置。签署取环术知情同意书。均排除高血压、支气管哮喘、血液性疾病及心肺病史等应用米索前列醇禁忌证，无药物过敏史。妇科检查宫颈外口见IUD尾丝者不纳入此次研究。180例随机分成A、B、C三组，各60例，三组年龄、孕次、产次、放置时间、绝经时间、IUD类型、是否卵巢早衰、有无宫颈手术史等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组基本情况比较（） 例

表1 三组基本情况比较（） 例

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2 方 法

2.1治疗方法 A组术前2h给予舌下含化米索前列醇400μg（规格：200μg/片），术中使用宫术宁胶棒（主要成分：山莨菪碱、利多卡因）；B组仅采用术前2h舌下含化米索前列醇400μg；C组仅在术中使用宫术宁胶棒。闭合IUD用普通取环钩勾取，对于带尾丝IUD尾丝内移或消失者用专用取环钳夹取。手术由固定的经验丰富的医生进行。

2.2观察指标

2.2.1宫颈松弛程度判定 显效：宫颈松弛，能顺利通过取环勾；有效：宫颈松弛欠佳，能通过探针，需扩张宫颈后才能进入取环勾；无效：宫颈未松弛，不能通过探针。

2.2.2镇痛效果评价 采用语言等级评定量表法（VRC）[2]，0级：无痛、安静合作；Ⅰ级：轻微疼痛，易忍受，可合作；Ⅱ级：中度疼痛，难以忍受，呻吟不安，合作欠佳；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安，不能合作。

2.2.3手术时间判定 探针进入宫腔至IUD取出的时间（min）。

2.2.4术中出血量测定 用10mL注射器抽取并读取手术时积留在阴道内的血液量（mL）。

2.2.5人工流产综合反应（心脑综合征） 诊断标准[3]：术中患者突然出现面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓、心动过缓、心律不齐、血压下降等一系列临床表现。

2.3统计学方法 采用χ2检验和t检验。

3 结果

3.1取器效果判定标准[4]取器顺利：宫颈扩张无阻力，取环钩进入宫腔顺利取出IUD，受术者无明显疼痛。取器困难：宫颈紧，取环阻力大，受术者疼痛感与不适感明显。取器失败：宫颈口闭塞，不能取出IUD。

3.2宫颈松弛程度比较 三种方法均能软化扩张宫颈，总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但显效率比较，A组明显高于与B组、C组（P均＜0.05）；B组与C组显效率相近（P＞0.05），见表2。

表2 三组宫颈松弛程度比较 例（%）

3.3术中镇痛效果比较 3组均未发生Ⅲ级疼痛。A组镇痛效果最佳，大多无痛或仅为Ⅰ级轻痛，无Ⅱ级以上疼痛。C组次之，除5例（8.3%）发生Ⅱ级疼痛外，其余均为Ⅰ级以内疼痛，其疼痛多发生在宫术宁胶棒进入宫颈内口之时。胶棒溶解起效之后取器过程中，疼痛感减轻或消失。B组镇痛效果最差，有17例（28.3%）发生Ⅱ级疼痛，且疼痛持续整个取器过程。A组、C组术中Ⅱ级以上疼痛发生率较B组明显降低（P均＜0.05）。见表3。

表3 三组术中疼痛程度比较 例（%）

3.4取器术中相关情况比较 A组由于宫颈松弛，手术平均时间最短，术中出血量少，且无1例发生心脑综合征。B组、C组手术时间、出血量与A组比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。B组、C组发生心脑综合征分别为5例、4例，与A组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组取器术中相关情况比较 例

3.5取器效果比较 除B组2例，C组1例失败外，其余均取出，三组取出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组顺利取环率96.7%，与B组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B、C组失败3例均为卵巢早衰或既往宫颈手术史对象，后采用A组方法均取出，见表5。

表5 三组对象取器效果比较 例（%）

4 讨论

IUD取器困难主要发生在绝经后妇女。绝经后取器失败的主要原因为：宫颈、宫腔萎缩，探针进入宫腔困难，或由于宫颈管及子宫内外口狭小，IUD在牵拉过程中断裂。因此，对于绝经后取器，充分扩张宫颈是实施勾取，钳夹IUD的前提[5]。

米索前列醇属于前列腺素E1（PGE）的衍生物，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶,从而使胶原纤维降解，在短时间内使宫颈软化。另外，它能够兴奋子宫平滑肌，促进子宫收缩，减少术中出血量[6]。目前已被较多地应用于诸如人工流产、绝经后取器等的术前宫颈准备。刘燕等[7]报道，米索前列醇用于术前宫颈准备的最佳推荐剂量是400μg，最佳使用途径是舌下含化。宫术宁胶棒的内置管芯直径约3.5mm，外套管的薄膜上含有利多卡因和山莨菪碱。使用时将其插入宫颈管内，3～5min迅速起效。利多卡因亲脂性高，易于快速吸收，最宜用于表面麻醉。山莨菪碱具有松弛平滑肌和解除迷走神经对心脏的抑制作用，两药合用能有效地松弛宫颈和阻断神经冲动传导，使受术者痛觉减弱或消失，减少心脑综合征的发生[8]。本组结果显示，单用米索前列醇或宫术宁胶棒宫颈的扩张效果均不及两者联用效佳，且单用时术中的疼痛发生率也较两者联用时高。

综上所述，针对绝经后妇女取器，术前2h舌下含化米索前列醇400ug，并在术中联合使用宫术宁胶棒，宫颈软化效果佳，取器成功率高，且大大降低受术者取器时的疼痛，缩短手术时间，减少出血，且费用低廉，简便易行，受术者易于接受，尤其值得不具备全身麻醉条件的基层医院及计划生育指导站推广应用。另外，由于宫术宁胶棒的内置管芯较软，且无弯曲度，对于宫颈较紧，不易插入者或子宫曲度大的患者，可以撤掉内置管芯，套入探针再进行扩张，均能成功。

［1］王世暄，王益鑫.计划生育技术［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，1997：113-115.

［2］严相默.临床疼痛学［M］.延吉：延边人民出版社，1988：56-57.

［3］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：374.

［4］马建锋.绝经后妇女取器术前3种宫颈准备方法的效果比较［J］.中国计划生育学杂志，2010，3（18）：172.

［5］伍海鹰，曾晓琴，章向红，等.米索前列醇与尼尔雌醇用于绝经后困难取器效果观察［J］.中国计划生育学杂志，2007，3（15）：176.

［6］曹园华，贺顺满，王燕.米索前列醇在未产妇无痛钳刮术中的应用［J］.中国计划生育学杂志，2006，4（14）：241.

［7］刘燕，杨毓琴，王秀梅，等.米索前列醇3种给药途径用于人工流产术前扩宫效果的观察［J］.中国计划生育学杂志，2007，9（15）：553-555.

［8］张金花.宫术宁胶棒联合阴道超声用于IUD取出失败的临床观察［J］.中国计划生育学杂志，2012，10（20）：697-698.

米索前列醇联合宫术宁胶棒在绝经后妇女取器术中的应用

方旭芬 浙江省松阳县计划生育宣传技术指导站 松阳 323400

绝经后妇女；取器术；米索前列醇；宫术宁胶棒

2013-08-25

2013-10-28