单侧杓状软骨加声带后部低温等离子射频消融术治疗双侧声带麻痹疗效分析

黄冬雁 王荣光 杨仕明

手术、外伤、细菌或病毒感染、肿瘤压迫或侵犯等原因可致喉返神经、喉上神经损伤，引起喉内肌失神经支配，造成声带麻痹。双侧声带不全麻痹者吸气时声带不能外展，可出现吸气性呼吸困难；双侧声带完全麻痹者声带固定，发声时声带不能内收导致气息音，声音嘶哑，音量小,在剧烈运动、上呼吸道感染等情况下，会出现呼吸困难。因此，对双侧声带麻痹患者，为预防急性窒息或慢性气道阻塞需要行声门扩大的手术干预。2009年来，采用视频支撑喉镜下单侧杓状软骨及声带后部低温等离子射频消融术治疗双侧声带麻痹，达到了既扩大声门、又保留发声功能的治疗目的，现将随访6个月以上的17例患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2009年2月至2012年4月解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科收治的，经视频支撑喉镜下单侧杓状软骨加声带后部低温等离子射频消融术治疗且有随访资料的17例双侧声带麻痹患者为研究对象，其中男6例，女11例，年龄8～79岁，中位年龄55.5岁。所有病例均为双侧声带麻痹半年以上未恢复者，声带麻痹的病因：10例有甲状腺手术史，其中4例是术后迟发呼吸困难，发生时间从术后1个月至术后17年，所有病例均排除了甲状腺肿物复发；1例发生于先天性心脏病手术后，1例发生于高空坠落伤后，1例鼾症术后， 1例患有格林巴利综合征，3例为原因不明的渐进性呼吸困难，并已排除占位性病变。临床表现：声带不全麻痹者Ⅱ～Ⅲ°呼吸困难，无明显或轻微声嘶；声带完全麻痹者Ⅰ～Ⅱ°呼吸困难，声音嘶哑，气息声。所有病例术前均经电子喉镜检查，声带不全麻痹者声带外展受限，声门裂1～2 mm，声带完全麻痹者双侧声带固定，声门裂2～3 mm(图1a)。

1.2手术方法 所有手术均由相同两位术者完成。已行气管切开者(3例)直接经气管造口处插管施全身麻醉，未行气管切开者(12例)先局麻下气管切开，插管施全身麻醉。部分声门裂较宽者(2例)经口插管全身麻醉，术毕再行气管切开。在视频支撑喉镜下充分暴露声门后部，观察声门宽度。用低温等离子刀(美国杰西)7070喉用刀头(切割7档，止血5档)切开一侧杓会厌皱襞粘膜，暴露杓状软骨上部，钳夹杓状软骨，以等离子刀边切割边分离杓状软骨与周围组织，将其完整切除取出，取出后可以显露环杓关节；将同侧后1/3声带与对应的室带切除。切除后声门后部形成6～7 mm 近圆性的呼吸区，充分止血，退出支撑喉镜。术后预防性应用抗生素、布地奈德混悬液(4ml/次)雾化吸入，每天2次，持续1周。术后1周更换金属套管并堵管。术后每个月复查喉镜，声门裂宽度4 mm以上者拔除气管套管。

1.3疗效评定 术后随访6～44个月，统计拔管和已堵管的例数；手术前后行电子喉镜检查评估声门开放程度，嗓音质量评估采用嗓音听感知一致性评估(consensus auditory-perceptual evaluation of voice,CAPE-V)[1]评估：手术前后采用统一词表对患者录音，由3名有经验的喉科医师判断嗓音质量。听感知评估采用模拟视觉尺度，听评委在一个0～10 cm的标尺上标记出嗓音障碍的程度(精确到0.1)。0代表正常，10表示极差。取3名医师评分的平均值，保留小数点后1位数(见图2)。

2 结果

2.1术后喉腔创面愈合情况及并发症 少数患者术后出现轻微呛咳，不影响饮食，在术后7天内自行恢复。17例患者手术中及术后均未出现出血，术后无误吸、感染等手术并发症。术后披裂区有伪膜形成，2周左右脱落(图1b)，1个月后复查15例见声门后部愈合之粘膜光滑，2例术区粘膜有粟粒大小肉芽形成，不影响呼吸，嘱随访观察，术后2～3个月复查喉镜肉芽消失。

2.2术后随访、呼吸状况及拔管率 17例患者随访6～44个月，其中随访时间6～12个月者7例，12～24个月者3例，24个月以上者7例，15例拔管(88.24%，15/17)，其中13例在术后5～7天后持续堵管，1～2个月后复查喉镜，声门裂大于4 mm，无呼吸困难而拔管；1例瘢痕体质患者在行右侧杓状软骨切除加声带后部切开后40天，因后联合瘢痕形成出现呼吸困难，再次行双声带后部切除加瘢痕切除术，并于3个月后第三次行左侧杓状软骨切除，喉模置入术，第三次术后2个月最终成功拔管；1例因甲状腺病变侵犯气管造成气管狭窄，杓状软骨切除术后2个月在外院行气管内支架置入术，观察1周后拔管。其余2例至今未能拔管的患者均已堵管，其中1例为甲状腺癌手术加放疗后颈部僵硬，堵管后呼吸顺畅，但家属因担心气管切开困难而拒绝拔管；另1例是行先天性心脏病术后8岁患儿术后1年10个月一直堵管，家长因担心疾病变化至今未拔管。

2.3术后患者的发声状况 CAPE-V评估：患者术后与术前嗓音质量比较，有改善者(术后比术前评分降低≥1.0)2例(2/17)，无变化者(评分变化<1.0)10例(10/17)，下降者(评分升高≥1.0)5例(5/17)，见表1。13例患者主观感受术后嗓音质量满意，其余4例可以接受。

3 讨论

双侧声带麻痹导致的声门狭窄、呼吸困难可能危及患者生命，症状较重者需要立即进行气管切开；双侧完全声带麻痹患者在上呼吸道感染、喉水肿、应激等情况下，有窒息的危险。此外，声门狭窄者常发出响亮的喉鸣，特别是夜间睡眠时其喉鸣会引起患者及家属的恐惧。因此，对观察半年以上仍不能自行恢复的双侧声带麻痹伴呼吸困难者需要积极治疗。

早期对于双侧声带麻痹治疗的主要目的是解决呼吸困难，在1922年，Jackson实施了室带声带切除手术，早期的手术方式还有声带粘膜下切除。在我国开展较广泛、时间较长的是Woodman手术，即喉外径路声带外移固定术，该术式经喉外进路将杓状软骨声带突向外牵拉缝合于甲状软骨下角， 达到扩大声门的目的。目前，对于双侧声带麻痹的治疗则要求尽量做到和最大程度地保留发声质量。颈外进路声带外移手术由于颈部遗留瘢痕、手术创伤大、颈部瘢痕严重的患者声门扩大有限等缺点，已逐渐被喉内进路手术取代，对两种术式的比较表明，喉内手术扩大声门的效果与喉外手术相当。Misioek等[2]比较了36例杓状软骨加声带后部切除与21例颈外进路声带外移病例的效果，杓状软骨切除组35例拔管，声带外移组术前气管切开者全部拔管，两组患者术后对生活质量的评价均有提高，发声质量均有一定程度的下降。 Dispenza等[3]报道CO2激光杓状软骨切除联合声带、室带后1/3切除的26例患者中，25例在60天内拔管，唯一的手术并发症是6例创面肉芽生长，其中4例未经治疗而消退，2例手术切除。黄益灯等[4]比较了激光杓状软骨切除、膈神经喉返神经吻合替代和颈外进路声带外移的术后声门面积，发现膈神经喉返神经吻合替代术后声门面积最大，激光杓状软骨切除和喉外径路杓状软骨切除声带外移固定术均能建立足够气道，拔除气管套管，前者术后嗓音质量优于后者。本组病例采用喉内进路单侧杓状软骨加声带后部低温等离子射频消融治疗双侧声带麻痹患者，术后拔管率88.24%，与文献报道相近。从本组对象术后的嗓音质量评估来看，手术后短期内患者的嗓音质量有所下降或保持不变，随着时间的延长，嗓音质量逐渐提高，本组13例患者主观感受对术后嗓音质量满意，其余4例可以接受。

Plouin-Gaudon[5]主张杓状软骨次全切除，即保留杓状软骨后面1～2 mm，可在一定程度上保持杓状软骨后缘的支撑，避免吸气时粘膜向内塌陷。文献报道的杓状软骨切除手术，以应用激光较多见，在CO2激光辅助下，切除的界限包括向前到声突，外侧包括部分室带后端，后界留一薄层杓状软骨，下界到环杓关节，但这种术式增加了手术的难度。本组病例的手术特点在于：第一，在视频喉内镜下操作，视野显示清晰；第二，采用低温等离子射频消融术，避免了激光误伤套管和气道烧伤的风险，边切割边止血，不需要电凝等其他止血设备，止血简便确切；切割同时吸引，手术中视野保持清晰；疼痛反应轻微，术后无疼痛主诉。

综上所述，用等离子射频消融术行杓状软骨联合声带后部切除治疗双侧声带麻痹术后并发症少，疗效稳定，拔管率高，对发声功能影响较小，术中出血少，手术时间短，是一种较好的治疗双侧声带麻痹的手术方法。值得注意的是对于病毒感染、手术机械牵拉等原因导致的声带麻痹有可能自行恢复，需要保守治疗和观察半年以上若神经功能无恢复再进行手术治疗。

4 参考文献

1 章薇，屈季宁，崔前波.病态嗓音主观评价与声学分析的相关性研究[J].听力学及言语疾病杂志，2012，20：544.

3 Dispenza F, Dispenza C, Marchese D. Treatment of bilateral vocal cord paralysis following permanent recurrent laryngeal nerve injury[J]. Am J Otolaryngol,2012,33:285.

4 黄益灯,郑宏良,周水淼,等. 双侧声带麻痹不同术式治疗前后声门测量及嗓音评价[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:648.

5 Plouin-Gaudon I, Lawson G, Jamart J. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold immobility: long-term results[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2005,114:115.