1例卵巢癌化疗患者神经毒性治疗的药学监护

吴畏

(第三军医大学第三附属医院药剂科,重庆 400042)

1例卵巢癌化疗患者神经毒性治疗的药学监护

吴畏

(第三军医大学第三附属医院药剂科,重庆 400042)

目的 探讨临床药师参与药物治疗方案的制订以及提供药学服务的方法。方法临床药师参与1例卵巢癌患者神经毒性的治疗过程,从化学治疗方案的制订、给药剂量的计算、辅助用药的选择、药物不良反应监测等环节,为患者提供全面的药学服务。结果临床药师的建议被采纳,提高了临床治疗效果,减少了药品不良反应发生。结论临床药师参与医师查房,可以协助医师制订安全、有效的治疗方案,在临床药物合理使用中发挥重要作用。

临床药师;卵巢癌;神经毒性;药学监护

卵巢恶性肿瘤是女性常见的恶性肿瘤之一,其中最常见的是上皮性卵巢癌。上皮性卵巢癌恶性程度较高,70%患者就诊时已为晚期,5年病死率达70%,治疗后70%患者将会复发。上皮性卵巢癌的初始治疗包括全面的分期手术和满意的肿瘤细胞减灭术与紫杉醇和铂类药物的联合化疗。化学治疗(化疗)是上皮性卵巢癌的重要治疗措施,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2013年版推荐的一线化疗方案为紫杉醇+顺铂(腹腔化疗)和紫杉醇+卡铂(静脉化疗)。紫杉醇和顺铂的神经毒性明显,长期联合化疗,外周神经毒性会成为主要的不良反应之一[1]。神经毒性不仅影响患者的化疗耐受性和生活质量,甚至影响化疗药物的足量给药,降低化疗疗效。甲钴胺对周围神经病变有效[2],但效果不理想。氨磷汀为正常细胞保护药,主要用于各种癌症的辅助治疗,可明显减轻化疗药物所产生的肾脏、骨髓、心脏、耳及神经系统的毒性,显著减少放疗导致的口腔干燥和黏膜炎的发生[3]。目前有临床试验证实氨磷汀可用于防治紫杉醇和铂类药物引起的神经毒性[4-5]。现就临床药师参与1例卵巢癌患者神经毒性治疗的药学实践介绍如下。

1 病例概况

患者因“院外体检发现双侧附件区淋巴结增大6 d”,于2012年11月6日全身麻醉下行“次广泛性全子宫切除术、双附件切除术、盆腔淋巴结清扫术、大网膜切除术、阑尾切除术”。术后病检结果为:(左、右)卵巢低分化浆液性腺癌,癌转移至(右)输卵管、(左)附件、(骶韧带结节)、(直肠前壁结节)、子宫肌壁间脉管内、宫颈间质脉管内;左闭孔、左髂内外、腹主动脉旁、左股深淋巴结查见癌转移。缩瘤欠满意,残留肿瘤位于腹主动脉旁高位淋巴结区域,于肾动脉周围及肠系膜上动脉以上区域,大小约3 cm×2 cm×2 cm。患者既往化疗5次,方案为:TP。末次化疗时间为2013年3月25日,方案为TP:进口紫杉醇210mg,iv,第1天+顺铂80 mg,ip,第2天。化疗反应为骨髓抑制、脱发、胃肠道反应、手脚发麻。患者术前查癌抗原(cancer antigen,CA)125:1 136.6 U·mL-1,CA199: 20.6 U·mL-1。本次化疗前查CA125:10.7 U·mL-1, CA199:18.3 U·mL-1,下降满意。血常规、肝肾功能、空腹血糖、小便常规、心电图等检查指标基本在正常范围。本次入院拟行第6次化疗。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 化疗方案的选择 根据《NCCN指南》2013年版,上皮性卵巢癌的主要治疗方式为全面的分期手术和满意的肿瘤细胞减灭术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。该患者手术缩瘤欠满意,残留肿瘤位于腹主动脉旁高位淋巴结区域,于肾动脉周围及肠系膜上动脉以上区域,大小约3 cm×2 cm×2 cm。术后病检确诊为“卵巢低分化浆液性腺癌Ⅲc期”。根据《NCCN指南》2013年版,术后需进行化疗6～8个疗程。患者既往化疗5次,方案为TP。现肿瘤标记物下降满意,临床药师与医师协商后一致同意继续执行原TP方案,选择腹腔化疗。

2.2 化疗药物剂量的确定 患者52岁,体表面积为1.59 m2,既往化疗5次。按照《NCCN指南》2013年版,紫杉醇静脉滴注的剂量为135～175 mg·(m2)-1,顺铂腹腔化疗的剂量为70～100 mg·(m2)-1。临床药师计算患者用药剂量,紫杉醇用量应为214.65～278.25mg,顺铂用量应为111.3～159mg,但考虑患者年龄较大,术后体质较弱,故建议仍采用上次化疗的剂量:紫杉醇210 mg,顺铂腹腔化疗80 mg,本次未做调整。医师同意按照本方案执行。

2.3 辅助用药的选择 《NCCN指南》2013年版中很少提及辅助用药的选择。医师与药师共同协商,根据紫杉醇和顺铂的不良反应,从以下几个方面选择辅助用药:①采用地塞米松、苯海拉明、西咪替丁预防紫杉醇可能引起的过敏;②盐酸雷莫司琼止吐,奥美拉唑保护胃黏膜;③水化,托拉塞米利尿,减轻顺铂导致的肾毒性;④静脉给予氨磷汀、口服甲钴胺片减轻紫杉醇、顺铂的外周神经毒性;⑤多烯磷脂酰胆碱保护肝脏;⑥磷酸肌酸钠保护心脏;⑦氯化钾预防患者因呕吐、纳差可能导致的低钾血症;⑧乳酸钠林格溶液调节电解质和酸碱平衡;⑨三磷酸腺苷辅酶胰岛素补充能量;⑩盐酸布比卡因、地塞米松腹腔给药,减轻腹腔化疗导致的腹痛、腹膜刺激症状。

2.4 氨磷汀的使用

2.4.1 氨磷汀的选择 患者既往紫杉醇联合顺铂化疗5次,目前感觉手脚发麻,考虑为紫杉醇和顺铂多次联合化疗导致的周围神经病变所致,该症状可能持续至治疗结束后的较长时间,拟进行对症治疗。氨磷汀为正常细胞保护药,主要用于各种癌症的辅助治疗,可明显减轻化疗药物所产生的肾脏、骨髓、心脏、耳及神经系统的毒性,显著减少放疗导致的口腔干燥和黏膜炎的发生。药师查阅大量文献资料发现,氨磷汀对紫杉醇、铂类药物导致的神经毒性[6-10]和骨髓抑制[11]以及顺铂导致的肾毒性[12-13]有保护作用,建议在紫杉醇和顺铂给药前静脉给予氨磷汀。同时,甲钴胺对周围神经病有效,建议出院后口服甲钴胺片。

2.4.2 氨磷汀剂量的计算 对于化疗患者,氨磷汀的起始剂量应为500～600 mg·(m2)-1,溶于0.9%氯化钠注射液50mL中。临床药师在审核医嘱时发现该患者氨磷汀的给药剂量为0.4 g,剂量偏小。临床药师及时与医师沟通,将氨磷汀的剂量调整为0.8 g。

2.4.3 氨磷汀的给药时间 氨磷汀体内清除快,分布半衰期(t1/2α)＜1 min,消除半衰期约8 min。因此应在化疗开始前30 min静脉滴注,15 min滴完。在化疗前或后数小时应用则无保护作用。即:应在第1天紫杉醇给药前、第2天顺铂腹腔化疗前即刻给予氨磷汀;第3,4天为水化,无化疗药,则不应给予氨磷汀。

2.4.4 氨磷汀可能发生的不良反应的防治 氨磷汀常见的不良反应为一过性收缩压下降,血压在5～15 min后恢复正常。如果血管收缩压相对基础水平明显下降,应停止给药,如血压在5 min内恢复正常,且患者无症状,则可以继续足量滴注。如果不能足量滴注,则下一疗程氨磷汀给药量应酌情减低。患者滴注氨磷汀期间应采用平卧位,并监测血压。氨磷汀可加重恶心、呕吐的发生,可在给予氨磷汀前及同时静脉注射地塞米松5～10 mg及5-羟色胺受体拮抗药(如雷莫司琼等)。

3 讨论

紫杉醇联合顺铂是上皮性卵巢癌的一线化疗方案,紫杉醇和顺铂的神经毒性明显。紫杉醇周围神经病变的发生率为62%,其发生率和严重程度呈剂量依赖性,最常表现为手脚麻木和感觉异常,严重的神经毒性发生率为6%。顺铂导致的末梢神经毒性与累积剂量增加有关,表现为不同程度的手、脚套样感觉减弱或丧失,有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等,一般难以恢复。神经毒性不仅影响患者的化疗耐受性和生活质量,甚至影响化疗药物的足量给药,降低化疗疗效。甲钴胺对周围神经病变有效,但效果不理想,目前有临床试验证实氨磷汀可用于防治紫杉醇和铂类药物引起的神经毒性。

氨磷汀为一种有机硫化磷化合物,在组织中被与细胞膜结合的碱性磷酸酶水解脱磷酸后,成为具有活性的代谢产物,代谢产物上的巯基直接与烷化剂等化疗药结合而减轻其毒性,并可清除化疗中产生的氧自由基;还可松解拓扑异构酶引起的DNA超螺旋结构,与DNA核蛋白结合后,改变了染色质核小体间结构而不易被降解,明显减少放化疗引起的正常组织细胞凋亡[3]。由于氨磷汀在血浆中可被快速清除,因此应在化疗开始前30 min静脉滴注,15 min滴完,在化疗前或后数小时应用则无保护作用。

该患者本次化疗期间,医师最初开具的医嘱存在以下问题:①氨磷汀剂量偏小,仅0.4 g;②医嘱上未注明氨磷汀的给药时间,不便于护士准确执行;③水化的第3天不应给予氨磷汀,此时给药不仅不能发挥细胞保护作用,反而增加了低血压、呕吐等不良反应发生的风险。临床药师审核医嘱后,及时与医师、护士进行了沟通,明确了氨磷汀使用中的注意事项。①足量给药: 500～600 mg·(m2)-1;②溶媒:0.9%氯化钠注射液50 mL;③医嘱上应明确注明给药时间:化疗药给药前30 min静脉滴注、15 min滴完;④患者滴注期间应采用平卧位,并监测血压;⑤为减轻患者恶心、呕吐的不良反应,可在给予氨磷汀前及同时静脉注射地塞米松5～10 mg及5-羟色胺受体拮抗药。最后氨磷汀被正确给予。

患者本次化疗结束后又按TP方案化疗2次,共完成了8次的初始化疗,然后进入紫杉醇单药巩固化疗。每次化疗临床药师都进行了药学监护,在紫杉醇及其他化疗药给药前正确使用了氨磷汀,化疗期间也一直口服甲钴胺片,手脚发麻的症状有所缓解,但未治愈。临床药师告知患者,该症状可能会持续一段时间,待停止化疗后会逐渐痊愈。

在本例临床药师参与的药学实践中,临床药师充分利用自己掌握的药学知识,与医生、护士组成治疗团队,提供及时的药学服务,减少了药品不良反应的发生,为患者治疗的安全有效提供了有力保障。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.031

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R979.1;R969.3

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1004-0781(2014)12-1650-03

2014-03-21

2014-07-17

吴畏(1975-),女,安徽合肥人,主管药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:(0)13883068263,E-mail:cqcx @163.com。