妊娠期暴发性1型糖尿病并死胎1例

罗 娜 佘敦敏 张真稳 闫彩凤 陈 晖 王 艳 冯尚勇 刘 彦

江苏省扬州市苏北人民医院内分泌科 225001

暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的一种新的亚型，其主要临床特点是起病特别迅猛，并且很快发生胰岛β细胞功能衰竭。其中，妊娠期妇女发生暴发性1型糖尿病在国外的文献报道中并不少见，而在国内鲜见相关报告，现报告本院2013年收治1例妊娠合并暴发性1型糖尿病并发生死胎的病例。

1 临床资料

患者，女，25岁，因“孕24周，恶心、呕吐伴胎心消失1d”于2013年4月18日入院，既往体健，否认糖尿病病史。起病前无明确上呼吸道感染病史。患者曾于孕20周左右在外院行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查示：空腹血糖4.5mmol／L，口服葡萄糖后1h血糖6.0mmol／L，2h血糖5.8mmol／L。生育史：孕0产0。4月17日突然出现恶心、呕吐，伴有烦渴、多饮、多尿症状，自觉胎动消失，当日在当地医院行产科B超示胎心消失，查随机血糖＞40mmol／L，尿常规酮体4＋，遂入我院治疗。

入院时体格检查：T：37℃，P：114次／min，R：24次／min，BP：135／85mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清楚，精神萎，中度脱水貌，心率110次／min，律齐，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。实验室检查：血细胞分析：WBC 21.2×109／L，中性粒细胞百分比89.4%，Hb 109g／L；尿液分析：尿糖4＋，酮体4＋；肾功能：肌酐101μmol／L，尿素氮9.18mmol／L，尿酸695μmol／L；快速随 机 血 糖＞27.8mmol／L；血 气 分 析：pH 7.05，碱 剩 余3.3mmol／L；血、尿淀粉酶均正常，上腹部B超未见胰腺异常，糖化血红蛋白（HbA1c）6.2%，谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛β细胞抗体阴性，胰岛素自身抗体弱阳性。入院后按糖尿病酮症酸中毒治疗：皮下胰岛素泵入，补液，纠正酸中毒、电解质紊乱，经治疗后患者恶心、呕吐症状有所好转，4月19日晚间22：00出现阵发性腹痛伴阴道流血，并于4月20日16：00分娩一男死婴。患者血糖稳定后行C肽兴奋试验：空腹C肽＜0.01ng／ml、餐后1hC肽＜0.01ng／ml、餐后2hC肽＜0.01ng／ml，于4月22日停止使用皮下胰岛素泵，改为胰岛素皮下注射，血糖稳定后出院。

2 讨论

暴发性1型糖尿病是由日本学者首先提出来的1型糖尿病的一种亚型，表现为起病更加急骤、病情更加凶险，易于在短时间发生酮症酸中毒，其临床特点有以下几点［1］：（1）病程短，一般在4d左右；（2）起病前大都有上感症状；（3）尽管血糖很高易于发生酮症，但HbA1c多接近正常；（4）伴有一定程度的胰腺酶谱增高，但胰腺影像学检查无异常；（5）胰岛功能极差；（6）胰岛自身抗体检测多为阴性。本报道的病例符合以上临床特点，可以诊断为暴发性1型糖尿病。

近年来对于暴发性1型糖尿病合并妊娠的报道并不鲜见，日本［2］、中国［3］、马来西亚［4］均有相关的报道。但对于发病机制的研究尚不明确，有学者认为在妊娠期是容易发生暴发性1型糖尿病的特殊时期，但有研究发现，大部分妊娠期间暴发糖尿病的患者胰岛相关抗体均为阴性，因此认为妊娠期间发生的暴发性1型糖尿病与自身免疫无关。本例患者起病前1d才出现口干、多饮等糖尿病症状，此前曾在孕20周时行正规葡萄糖耐量试验，结果均正常，入院时HbA1c是6.2%，C肽兴奋试验提示胰岛功能破坏严重。日本学者Inagaki回顾了28例暴发性1型糖尿病合并妊娠的患者［2］，资料显示，有47%患者的HbA1c都在正常范围，而剩下的53%患者虽然没有行HbA1c检查，但出现糖尿病症状的时间都很短，且追踪患者发现有92%的患者需长期注射胰岛素，与本病例的特点基本相似。上述资料显示，暴发性1型糖尿病合并妊娠患者起病十分急骤，在起病之初胰腺β细胞就已经遭到严重破坏，容易并发酮症酸中毒并导致死胎。对于如何早期诊断妊娠期间发生的暴发性1型糖尿病，可能是今后的一个研究热点。近来有研究显示，果糖胺与糖化血红蛋白的比值（GA／HbA1c）＞3.0，对于早期诊断妊娠期间暴发性1型糖尿病有一定意义［5］，但这还需要更多的临床观察加以验证。

［1］ Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type 1diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners〔J〕.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36－45.

［2］ Inagaki T，Nishii Y，Suzuki N，et al.Fulminant diabetes mellitus associated with pregnancy：case reports and literature review〔J〕.Endocr J，2002，49（3）：319－322.

［3］ 冯尚勇，张真稳，朱妍，等.暴发性1型糖尿病二例〔J〕.中国医师进修杂志，2010，33（7）：76－77.

［4］ Tan F，Loh WK.Fulminant type 1diabetes associated with pregnancy：a report of 2cases from Malaysia〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2010，90（2）：30－32.

［5］ Koqa M，Shimizu I，Murai J，et al.The glycated albumin to HbA1cratio is elevated in patients with fulminant type 1diabetes mellitus with onset during pregnancy〔J〕.J Med Invest，2013，60（1－2）：41－45.