结肠镜诊断性穿孔2例分析及结肠镜诊断技术研究

殷海洋

（延安大学医学院2010级医学检验专业，陕西延安716000）

结肠镜诊断性穿孔2例分析及结肠镜诊断技术研究

殷海洋

（延安大学医学院2010级医学检验专业，陕西延安716000）

结肠镜检查是诊断大肠黏膜类病变的最准确的方法，在大肠癌普查中，常作为评价各种初筛检效果的“金标准”。对预防及早期发现结肠癌有着重要的意义，是目前大肠癌诊断最有效的临床手段。但是仍有极少数患者出现肠穿孔这一严重并发症。根据相关文献报道，结肠镜检查诊断性穿孔发生率为0.17％～0.90％［1］。笔者在实习期间遇结肠镜检查并发穿孔2例，现报道如下。

1 临床资料

韩某，女，72岁，因腹泻20年行结肠镜检查。20年前因子宫肌瘤行手术治疗。直乙结肠交界处进镜困难，在滑镜过程中见肠外组织及脂肪垂，患者腹胀明显，X线检查提示膈下游离气体，立即送入手术室，术中在结肠镜帮助定位下找到破裂口，大小约1 cm，予修补缝合；同时发现肠粘连严重，剪断多条粘连带。术后经积极营养支持及抗感染治疗3周，痊愈出院。

李某，男，75岁，因长期便秘行结肠镜检查。进镜顺利，患者无明显不适，镜下仅见乙状结肠充血明显，8 min到达回盲瓣，用镜身110 cm。退镜至降乙结肠交界处见肠系膜及脂肪垂，考虑肠穿孔，测血压70／50 mmHg，心率110次／min，立即送入手术室。术中见降乙结肠交界处破裂口，大小约2 cm，行修补缝合。住院3周，痊愈出院。

2 讨论

结肠镜诊断性穿孔70％集中于乙状结肠，特别是直乙结肠交界处。乙状结肠与其他结肠相比，肠腔较狭窄，肠壁较薄，乙状结肠及降结肠移行部结肠系膜较长，肠管冗长迂曲，肠镜在此段行进时呈N、P或a形，一方面容易结袢增加通过的难度，另一方面镜头对肠壁的直接作用及过大的肠管压力均增加了穿孔的风险，若滑镜过多、带袢进镜就容易穿孔，尤其是当结肠有潜在病变如炎症、憩室、溃疡、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、血运障碍及手术后严重粘连，可增加穿孔的风险［2］。风湿免疫性疾病患者长期服用肾上腺糖皮质激素，肠壁变薄，易穿孔。长期便秘患者，粪便在直乙结肠交界处（该处狭窄）易形成粪石，此段乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，粪石长期压迫粘膜易缺血形成溃疡，本身容易自发性穿孔，结肠镜检查更易诱发穿孔［3］。腹股沟斜疝患者，若不详细询问病史，不认真查体，盲目进镜易致穿孔，一旦肠穿孔，处理及预后不可预测因素会给医患双方身心带来极大的负担和压力［4］。为防止诊断性肠穿孔，结肠镜检查时应注意以下几点：①术前充分了解患者的病情，详细询问既往病史（包括手术史、用药史），认真查体，严格掌握适应症、禁忌症；②术中一定要规范操作，切忌粗心大意，避免情绪急躁，避免带袢进镜、暴力进镜，严禁快进快出；③术者和助手一定要技术娴熟，动作轻柔，密切配合，尽可能单人操作；④严格遵循循腔进镜、取直镜身、适量注气的原则，尽可能少滑镜或不滑镜，明视下钩拉，避免过度调节旋钮或幅度过大；⑤对某些严重溃疡性结肠炎，看到病变即可退镜，待治疗一段时间病情好转后再完成全结肠检查；⑥若存在炎症、溃疡、肿瘤、憩室等病变，避免反复进镜、过度充气，取活检时应格外小心。

诊断性肠穿孔绝大多数在结肠镜检查中立即发现，可直视到穿孔部位或见到肠外组织如肠系膜、脂肪垂，患者可突然出现腹部剧烈疼痛、腹胀难忍，严重气腹时心悸、胸闷、呼吸困难、血压下降，伴恶心、呕吐、出汗，老年病人反应相对较差。腹部可有压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜炎征象，X线透视或腹部平片可见膈下游离气体。也有极少数患者在结肠镜检查后1～4 d出现迟发性穿孔，术后1 d是最危险的时间。故对结肠镜检查后的病人要严密观察，若系门诊病人，应向患者及家属交待一旦出现腹胀、腹痛或症状加重，及时入院诊治。少数病人穿孔后无明显腹膜炎表现，X线未见膈下游离气体，多见于腹膜返折线以下部位及升结肠部位穿孔，气体可从腹膜后经膈裂孔等空隙进入纵膈引起皮下气肿，所以应进行全面查体以防漏诊。

诊断性肠穿孔应根据穿孔大小、肠道清洁度即腹腔污染情况、确诊时间、结肠原发病等具体情况采取个体化治疗［5］。对患者一般情况较好，腹腔污染轻，无腹膜炎症状或局限性腹膜炎体征不明显，腹膜返折线以下的直肠小穿孔，无感染中毒性休克表现，可先行内科保守治疗，包括禁食、应用生长抑素减少胃肠道分泌、静脉应用广谱抗生素、营养支持等治疗。文献报道对具有良好的肠道准备及穿孔小的患者，保守治疗成功率高。保守治疗中若出现腹膜炎或腹膜炎症状体征加重，应及时行手术治疗。诊断性结肠镜的肠道准备充分，穿孔后能及时发现，肠腔清洁度好，腹腔污染不严重，这为内镜下金属夹治疗提供了清洁的肠道环境，内镜下金属夹充分夹闭创面，相当于外科缝合，术后进行胃肠减压、抗炎、肠外高营养等内科处理，患者恢复良好；同时，对于诊断性结肠镜并发肠穿孔行金属夹夹闭治疗，减免了外科手术应激对患者影响，缩短了患者康复时间。在有条件的医院，诊断性肠穿孔内镜下治疗已成为临床应用最为广泛也最为成熟的技术，对于不同大小的肠穿孔可选择不同型号的钛夹夹闭。小穿孔可用一个或几个钛夹就可以满意夹闭穿孔；对于大穿孔，国外有最多使用22个钛夹完成闭合内镜下剥离后粘膜缺损的手术报道。目前文献报道较多的还有OTSC金属夹系统。OTSC是一种合金耙状夹预先装置在内镜前端的释放套管内，利用专用的抓持钳将病变周围组织拉入套管内或者负压吸引将病变及周围组织吸入套帽内，然后利用配套旋转扳机系统经过连线把耙状夹牵拉释放，耙状夹脱离套帽后迅速恢复原状对合，将组织咬合在一起，从而起到止血和封闭穿孔的作用。也可采用套扎器对小穿孔周围组织实施吸引套扎处理；还可在双腔结肠镜下，结合现有的常用治疗器械对创口实施镜下联合缝合治疗，多推荐联合使用尼龙绳结扎装置和钛夹技术［6］。

［1］朱杰，汤黎明，钱峻，等.腹腔镜在医源性结肠穿孔治疗中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1023－1024.

［2］陈敏芳.结肠镜诊治术中并发肠穿孔三例［J］.中华消化内镜杂志.2007，24：465－466.

［3］毛伟芳，顾秀珍.结肠镜检查并发肠穿孔的分析［J］.中华消化内镜杂志.2004，21（6）：414.

［4］袁庆丰，张啸，张筱凤，等.金属夹腔内闭合人造肠穿孔的实验研究［J］.中华消化内镜杂志.2011，28（4）：328.

［5］李新平，刘文芳，姬舒荣，等.胃肠镜致消化道穿孔14例诊治分析［J］.中华消化内镜杂志.2011，28（4）：288－289.

［6］周晓，李鹏，牛应林，等.诊断性结肠镜并发肠穿孔金属夹治疗三例［J］.中华消化内镜杂志.2010，27（6）：604－605.

2013－03－12；责任编辑 徐文梅］