重型颅脑损伤合并多发伤127例救治体会

钟云天 广东省河源市人民医院 517000

多发伤病情紧急、伤势严重、复杂多变，往往危及生命，主要的致死原因是严重的颅脑外伤。有资料报告，多发伤伴有或不伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42.0%，二者有显著的差异［1］。近年来随着我国工业机械业以及交通事业的日新月异发展，多发伤的发生率也在上升，严重威胁着人类健康和生命安全。所以，如何更好地对重型颅脑损伤合并多发伤的患者进行救治，显得尤为重要。我院作为我市唯一一家三级医院，经常接收到市区内及附近各个县区急送来的严重多发伤病例，自2010年1月－2011年12月我院共收治重型颅脑损伤合并多发伤患者127例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共127例患者，男87例，女40例；年龄12～63岁，平均年龄28.1岁。其中18～45岁86例。损伤原因：交通事故伤82例（64.6%），坠落伤21例（16.5%），打击伤16例（12.6%），爆炸伤5例（3.9%），其他伤3例（2.4%）。伤及两部位的62例，伤及三部位的40例，伤及四个部位以上的25例。127例患者均有重度颅脑损伤，GCS评分均为3～8分。合并胸部伤48例，合并腹部伤37例，合并骨盆伤15例，合并脊柱脊髓伤8例，合并四肢伤78例，合并休克35例。

1.2 评分方法 院前期在积极抢救的同时，通过血压、呼吸、胸腹情况、四肢活动情况及语言等方面，作CRAMS创伤评分，本组病例均≤6分；入院后采用创伤严重度评分法（AIS－ISS）对病例进行评分，所有病例分数均≥20分。

1.3 救治办法 在院前期，急救车快速配合，到现场立即对患者进行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心脏按压、止血、保持呼吸道通畅并尽快建立静脉通道，入院后继续积极防治休克，密切观察生命体征，做全身详细的检查，必要时早期做X线、CT、超声波、腹部穿刺等检查。多科室紧急会诊，本组病例两个科室急会诊率达100.0%，三个科室以上急会诊率达85.5%。急诊手术患者97例，开颅手术89例，肝破裂修补8例，脾切除15例，肠破裂修补术3例，后腹膜血肿探查手术3例，胸腔闭式引流16例，开胸探查术8例。两个部位同时进行急诊手术的有18例，应用呼吸机辅助通气52例，行气管切开术15例。在急性期，继续监护生命体征，若发现病情加重或可疑脏器损伤的积极进行相关检查及治疗。在稳定期，重点在于防治并发症，保证营养支持，保持内环境的平衡，保护重要器官的机能，以防止出现多器官功能衰竭等情况。

2 结果

随访6个月，按格拉斯哥结局量表（GOS）分级：恢复良好47例，占37.0%；中度残疾25例，占19.7%；重度残疾15例，占11.8%；植物状态2例，占1.6%；死亡38例，占29.9%，其中有1例患者在院前急救车内抢救无效死亡，有15例入院24h内宣告临床死亡。

3 讨论

重型颅脑损伤病情凶险，多发伤复杂多变，所以，对重型颅脑损伤合并多发伤的救治必须快速、严谨。在院前院内做到及时抢救，关键是保证呼吸道通畅，注意生命体征变化以及防治休克。首先，急救车必须快速到达事故现场，笔者建议，在交通繁忙地段或事故高发地段的附近应安置急救车，以方便及时出车。急救车反应时间是国际上用以衡量急救水平的重要标志之一，如果呼叫后急救车长时间不能到达现场，拖延了伤员的抢救时机，由于无医务人员伴随，使伤员处于危险之中［2］。然后，医务人员在现场立即做初步伤情判断，作CRAMS创伤评分，该评分办法灵敏度和特异度较高，而且简单、易掌握，现场可操作性强［3］；同时对患者进行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心脏按压、止血、保持呼吸道通畅并尽快建立静脉通道。到医院后，继续积极防治休克，保证呼吸和供氧，必要时应用呼吸机辅助通气。对严重颅底骨折、脑干损伤、广泛脑挫裂伤、昏迷深短时期内不易苏醒的患者，应积极行气管插管或气管切开［4］。

及早诊断，避免漏诊和误诊。做全身检查，建立绿色通道，早期做相关的辅助检查，以便能早期做出诊断。本组病例均在入院30min内做X线、CT、超声波等辅助检查，当中有46例是在其欠费的情况下进行。重型颅脑损伤合并多发伤患者，早期出现意识障碍，无法配合，容易造成漏诊和误诊。昏迷的患者应重点注意瞳孔变化、意识改变和刺激反应，做GCS评分。休克患者在抢救同时可做床边B超和床边X线检查，以及早排查胸腹重要脏器的损伤和大出血的情况。条件许可的话，尽可能做头颈、胸腹、骨盆等多部位CT，可一次性快速全面明确诊断，减少漏诊。多科室紧急会诊亦是降低漏诊误诊率的关键之一。

术业有专攻，各专科医生往往对本专科的病情比较敏感，对其他专科的病情反应不够迅速和果断，因此，多科室会诊在多发伤的急性期显得非常重要。本组病例两个科室急会诊率达100%，三科室以上急会诊率达85.5%。多科室紧急会诊，做出的诊断往往更完善准确，制定出的治疗方案也更全面合理，在本组病例的救治过程中得到了充分的体现。

优先处理危及生命的损伤。有许多损伤会危及生命，急性呼吸功能障碍，严重失血性休克，或者重型颅脑损伤并发脑疝形成等都随时有生命危险。急性呼吸功能障碍的常见原因为呼吸道阻塞或破裂、连枷胸、张力性气胸、大量血气胸、呼吸中枢损伤等。抢救时必须清除阻塞物，保证呼吸道通畅，维持呼吸平顺，必要时呼吸机配合，避免重要器官长时间缺氧。严重失血性休克主要是由胸腔腹腔脏器破裂、骨盆骨折或股骨骨折，大血管断裂等引起，主要以腹腔内出血多见。抢救时应积极输液输血控制血压稳定，同时积极找到出血点，解决引发休克的根本问题。重型颅脑损伤并发脑疝形成是常见的致死原因，应做到早期发现，早期手术，密切关注瞳孔和神志的变化，争取手术时机。多发伤患者中常会同时出现两个以上的危及生命的严重损伤，这时侯应首先积极维持生命体征稳定，并同时进行两部位的急诊手术。在本组127病例中两个部位同时进行急诊手术，多科室配合治疗的有18例，对抢救生命起到了积极的作用。

综上所述，重型颅脑损伤合并多发伤异常凶险，病情复杂，抢救必须快速、严谨，及早诊断，避免漏诊和误诊，优先处理危及生命的损伤，多个科室积极配合诊治，从而，提高其抢救成功率，减低其致死率和致残率。

［1］苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学〔M〕.北京：人民军医出版社，1993：100－101.

［2］蔡沃宾.创伤急救组织的进展〔J〕.中华创伤杂志，1995，11（5）：291－293.

［3］王一镗.急诊外科学〔M〕.北京：学苑出版社，2005：966.

［4］余永强.头胸腹严重多发伤42例报告〔J〕.实用临床医学，2007，8（5）：50－53.