锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中的应用

段英彪，张祖平，张 梅

(1.祁县第一人民医院，山西晋中 030900;2.复旦大学附属金山医院骨科)

锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中的应用

段英彪1，张祖平1，张 梅2

(1.祁县第一人民医院，山西晋中 030900;2.复旦大学附属金山医院骨科)

目的:探讨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法:40例累及距下关节的跟骨关节内骨折患者，采用切开复位锁定钢板内固定治疗。结果:患者术后随访12-18个月，所有骨折均获骨性愈合。参照Maryland足部评分系统评定，优良率为92.5%(37/40)。结论:锁定钢板治疗跟骨关节内骨折疗效肯定，是较理想的内固定方法。

跟骨关节内骨折;锁定钢板;疗效

跟骨骨折占整个跗骨骨折的60%-65%，占全身骨折的2%，多见于高处坠落伤，骨折类型复杂多样，常累及距下关节[1]。跟骨骨折时后关节面最易塌陷，造成足跟变宽、跟骨内翻，如治疗不当，常遗留足部畸形和行走负重时疼痛，最终可导致创伤性关节炎。随着内固定器材的发展和手术技术的不断成熟，跟骨关节内移位骨折更多选择手术治疗。我院自2006年1月-2009年12月采用锁定钢板治疗跟骨关节内移位骨折40例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 跟骨关节内骨折患者40例，男25例、女15例，年龄42-68岁，平均55岁。致伤原因:坠落伤20例，车祸伤15例，重物压伤5例。其中3例合并胸腰椎骨折，10例合并四肢长管状骨骨折，3例合并颅脑损伤。患者常规行跟骨正侧位、轴位X片，CT三维重建检查。

1.2 手术方法 采用硬腰联合麻醉或全麻，行跟骨外侧L形切口，直接切至骨膜，紧贴跟骨表面向两侧分离，暴露跟骨外侧面、距下后关节面、跟骰关节面。自跟骨结节轴向钻入1根直径4.5mm的克氏针，向远后侧牵引，恢复跟骨长度，同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，以恢复跟骨宽度。掀开跟骨外侧面骨折块，显露后距下关节面，观察关节面的骨折情况，结合X线片和CT，撬起塌陷下沉的跟骨后关节面，予以复位，骨质缺损区可用自体髂骨植骨支撑以恢复跟骨高度。C臂机透视证实骨折复位满意后，放置跟骨外侧锁定钛板。切口放置负压引流管后垂直褥式分层缝合，加压包扎。

1.3 术后处理 术后应用抗生素预防感染。患肢抬高消肿，石膏托固定。术后24h开始足趾伸屈锻炼，48h内拔出引流管，2周拆线，4周后去除石膏托，3个月后开始负重。

1.4 评定方法[2]按Maryland足部评分系统评价，并以每足为基数。

2 结果

所有患者术后随访12-18个月，骨折均获骨性愈合。参照Maryland足部评分系统评定:优21例、良16例、可3例，优良率92.5%。

3 讨论

3.1 跟骨的解剖特点和跟骨关节内骨折的受伤机制跟骨解剖结构复杂，为不规则的矩形体，前窄后宽，是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧柱的重要后部。跟骨共有4个关节面，后部包括后距下关节面和载距突的中关节面，前部包括前距下关节面和跟骰鞍状关节面。跟骨的前后部分由跗骨窦和跗骨管分开，前、中、后三个关节面与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定;其中后关节面的面积最大，承受大部分体重。距下关节是联系中后足和踝关节运动的中间环节，中跗关节的正常活动需要距下关节的配合。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于自然外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多见于高处坠落伤等轴向暴力，通过距骨作用于跟骨的后关节面，形成由后关节面指向跟骨内侧面的剪切应力，形成原发骨折线;如轴向暴力继续作用，则形成各种继发骨折线。

3.2 跟骨关节内骨折手术治疗目的和指征 跟骨的正常形态是保证中后足关节正常对位、维持足弓形态和稳定性的重要条件，也是保证跨踝关节小腿肌肉正常发挥作用的基础。目前普遍认为，切开复位内固定是治疗跟骨关节内移位骨折较为理想的方法[3]。跟骨骨折手术治疗的目的为:恢复距下关节后关节面的外形;恢复跟骨的高度(Bobhler角);恢复跟骨的宽度;对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压;恢复跟骨结节的内翻对线;如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。Zwipp等[4]最新的研究认为，目前关节内跟骨骨折切开复位内固定的手术指征为:关节面不平整，台阶≥1mm;跟骨长度短缩明显;跟骨宽度增加≥1cm;跟骨高度降低＞1.5cm;Bohler角≤15°;Gissane角≤90°或≥130°;跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm;伴跟骨周围关节脱位或半脱位;跟骨外膨，明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动;跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°。

3.3 跟骨锁定钢板的优点 ⑴解剖形设计，无需预弯塑形，有利于手术中骨折的复位。⑵钢板体积小、薄、强度大，操作简单，手术创伤小。⑶锁定钢板的螺钉钉尾部有精密螺纹，与螺钉孔的螺纹相匹配，当螺钉完全拧入并与螺钉孔锁定后，螺钉固定就具有良好的锚合。螺钉与接骨板的成角稳定固定，使锁定螺钉、骨折块和锁定钢板完全连成一个整体，抗旋转能力强，有利于骨折复位和断端稳定，能较好地避免螺钉松动、拔出及一期、二期复位丢失。

3.4 使用跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的体会⑴手术时机的选择很重要。不主张急诊手术，应在术前给予患肢抬高、局部制动及消肿治疗7-12d，待患肢肿胀消退、皮肤褶皱征阳性后手术。⑵本研究采用跟骨外侧L型切口手术入路。外侧入路能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，有利于在直视下进行骨折复位;且跟骨外侧空间大，有利于安全放置内固定物。必要时可在跟骨内侧行小切口协助骨折复位。⑶切口直接切至跟骨外侧骨皮质，紧贴骨膜剥离后用克氏针非接触牵开固定，避免皮瓣过多剥离和牵拉。⑷术中一般先采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉复位作临时固定，以大体整复跟骨(即先恢复跟骨大体外形、长度、高度、宽度及Bohler′s角)，再逐一整复距下关节、跟骰关节面。⑸Gissane角处(跟骨沟)骨折多为纵形、塌陷，甚至翻转，需小心撬拨、对合，直至恢复Gissane角至120°-145°，关节面平整。对于跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后恰当用手法将外侧面向内挤压复位(手内侧用力对抗)，并纠正跟骨轴的外翻。跟骨体短缩的恢复，则通过向后向下牵引跟骨结节骨折块复位。⑹由于跟骨内侧皮质紧贴有血管、神经及肌腱，术中由外侧向内钻入螺钉应非常小心。⑺注意对跟骨关节面的复位，Buckley等通过病例观察指出，在跟骨骨折术后关节功能评价中，关节面平整很重要[5]。⑻目前，对于跟骨骨折复位后骨缺损区域是否植骨还存在争议。本研究认为，对于骨缺损＞2cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位的病例，可行自体髂骨植骨以对塌陷的关节面骨折块起到支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，促进骨折早期愈合。

[1]瞿科斌，李自超，衡孝来，等.重建钛板治疗跟骨关节内骨折及并发症分析[J].实用骨科杂志，2006，12(3):263-265.

[2]Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus [J]. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82(2): 225-250.

[3]Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments[J]. Injury , 2004, 35(5): 443-461.

[4]Zwipp H, Rammelt S, Barthel S. Calcaneal fractures--open reduction and internal fi xation (ORIF)[J]. Injury, 2004, 35 Suppl 2: SB46-54.

[5]Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(10):1733-1744.

APPLICATION OF LOCKING COMPRESSION PLATE IN TREATMENT OF INTRA-ARTICULAR CALCANEAL FRACTURES

DUAN Ying-biao, ZHANG Zu-ping, ZHANG Mei
(The First People’s Hospital of Qixian, Shanxi Jinzhong 030900)

Objective:To investigate the curative effects for treating intra-articular calcaneal fractures with locking compression plate.Methods:40 intra-articular calcaneal fractures patients were treated with locking compression plate and internal fi xation.Results:All the patients were followed up for 12-18 months and got bony healing. According to Maryland Foot Score, the excellent and good rate was 92.5% (37/40).Conclusions:The curative effects for treating intra-articular calcaneal fractures with locking compression plate is good, and it is a optimal internal fi xation method for intra-articular calcaneal fractures.

Intra-articular calcaneal fractures; Locking compression plate; Curative effects

R683.42

A

1004-6879(2014)06-0476-03

2014-03-27)