减轻新生儿足跟采血所致疼痛的护理研究进展

杨圣楠综述；楼青青审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210046；2.江苏省中西医结合医院 健康教育科，江苏 南京210028）

新生儿足跟采血是临床上常见的护理操作，常用来对苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症进行筛查，以达到防治儿童智力低下或身体伤残的目的。新生儿血容量相对集中于躯干，既要在短时间内从足跟采集到合格的血量，又要避免重复扎针，有一定难度[1]。所以，临床上经常会出现扎几次才能成功获得标本的情况，这样无形中给新生儿带来更大的痛苦。国外研究表明，即使是常规操作，如果产生很强的疼痛刺激，也会对新生儿产生不利影响[2]。所以，如何减轻疼痛刺激一直是国内外临床护士不断探索的方向，现就减轻新生儿足跟采血所致疼痛的护理研究成果综述如下。

1 护理干预

1.1 非药物性干预

1.1.1 口服甜味剂 采血前，给新生儿服用10%或25%葡萄糖注射液可以明显减轻疼痛[3-4]，奶嘴喂服和注射器喂服葡萄糖溶液的镇痛效果相似[5]；在给予葡萄糖口服液的基础上，合用吮吸安慰奶嘴则比不含奶嘴效果更佳[6]。另有研究发现，服用蔗糖水也可以起到缓解疼痛的效果，且蔗糖的镇痛效果优于葡萄糖[7-8]；给新生儿服用30%蔗糖溶液后，采血操作时的心率升高值比12%、24%蔗糖溶液低，但蔗糖的最佳镇痛浓度还有待进一步明确。瑞典1项研究表明[9]，从出生后到进行足跟采血前，多次重复给予新生儿30%葡萄糖溶液也不会产生疼痛耐受性，镇痛效果依然明显。以前文献认为，甜味剂可以缓解疼痛的机理是，通过甜味觉可以激活内源性阿片样物质的释放，产生镇痛效果[10]；然而，Dr.Gradin等研究发现，这个机制也并不一定正确[11]。总之，葡萄糖、蔗糖都可作为口服甜味剂，以减轻新生儿足跟采血导致的疼痛。

1.1.2 母乳吮吸 将新生儿由采血室抱至其母亲床旁，在足跟采血前2 min至采血结束后8 min持续吸吮母乳，新生儿持续啼哭时间将会明显减少。除了母乳吮吸可以给新生儿安抚外，乳汁的甜味也会带来愉快的感觉[12]。美国pediatrics杂志的一项随机对照试验指出，母乳喂养比口服蔗糖溶液对足月新生儿足跟采血缓解疼痛更有效[13]。但是Uyan等研究表明[14]，如果单纯给予新生儿乳汁（挤出的），不管是初乳还是成熟乳，都不能产生缓解疼痛的效果，原因还不清楚。建议临床上对可以母乳吮吸的新生儿，尽量选择这种方法来减轻足跟采血所致的疼痛。

1.1.3 非营养性吮吸 对于无法进行母乳吮吸的新生儿,非营养性吮吸是一个推荐的方法。魏晓琼等meta分析表明,采血前在新生儿嘴中放置安慰奶嘴（无母乳或配方奶的吸入）可以起到缓解疼痛的效果[15]，可能与吮吸动作刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，或促进能直接或间接调节伤害性感觉传导的5-羟色胺释放，从而产生镇痛效果有关[16]。若非营养性吮吸结合新生儿抚触，则缓解疼痛效果更佳[17]。

1.1.4 嗅觉干预 新生儿在出生后就具备了相对成熟的嗅觉。采血前2 h将一块滴有10滴香兰素混合溶液的白色纱布置于距新生儿头部10 cm处，采血时能减少哭闹的时间和降低疼痛评分的分数。但值得注意的是，新生儿对不熟悉的气味没有反应，所以得先让新生儿熟悉这种气味，才能发挥效果。在熟悉气味的基础上，才能给新生儿安抚和分散注意力[18]。Badiee等研究也指出，母乳的气味比配方奶的气味缓解疼痛效果更佳[19]。

1.1.5 听觉干预 妊娠晚期，胎儿能够听到声音并做出行为反应。1项关于足月新生儿的研究发现，播放母亲的声音能够减慢心率和呼吸频率，并在音频消失后,这些测量值又开始逐渐增加[20];然而,Johnston等研究发现，在早产儿足跟采血过程中，播放母亲的声音并不能起到缓解疼痛的作用[21]。因此，听觉干预是否有效仍无法证实。

1.1.6 新生儿抚触 国内外研究表明，在采血前，用婴儿抚触方法对新生儿进行抚触，特别注意抚触采血侧大腿、小腿及足部，可以减轻疼痛的反应[22-23]；向晓辉提出[24]，若在抚触之前再进行游泳，也可以明显缓解疼痛。抚触除了给新生儿带来安抚之外，还会促进局部血液的运行，利于取血；而新生儿游泳由于浮力作用可增加回心血量，同时温水会促进血液循环，提高采血效率。

1.1.7 足部热敷 在足跟局部消毒前，用热水袋（水温41℃或43℃）热敷足跟部1～2 min，促进足跟部血管扩张充血，血流量增加，采血时血滴形成迅速且血量充足，避免了传统采血方法因反复挤压局部引起溶血，提高了1次采血成功率和血标本合格率，减轻了婴儿的疼痛感。特别是在冬天，局部热敷显得尤为重要[25]。在临床，给婴儿沐浴后进行采血，原理应该与其类似。但是，美国1项研究发现[26]，用化学制剂足部制热和不给予该干预进行采血，新生儿对疼痛的反应是类似的。而且，国外Ray等报道过足跟采血前使用吹风机足部加热导致新生儿足部出现红疹和水疱的案例[27]。所以，对新生儿足跟采血，足部热疗并不是常规建议，如果想采用该方法应注意安全。

1.1.8 意识状态 将新生儿分别处于睡眠状态和清醒状态采血，由于睡眠状态下脑电波一般呈同步化慢波，嗅、视、听、触等感觉减退[28]，痛阈明显高于清醒状态；同时，新生儿睡眠时代谢率降低，尿量减少，交感神经作用占弱势，皮肤、内脏血管舒张，外周阻力降低[29-31]，加之睡眠时体位自然无抵抗，使足跟采血成功率高、疼痛轻[32]。因而，在新生儿睡眠状态下采血可成为临床工作者的一种选择。

1.1.9 袋鼠式护理 袋鼠式护理 （kangaroo care，KC）是针对早期新生儿的一种护理方式，即将新生儿置于母亲胸前，使其以皮肤对皮肤、胸对胸与母亲胸前皮肤接触，提供他（她）所需要的温暖及安全感。这样一种人性化的方式对于新生儿来说，可以有效缓解足跟采血所致的疼痛[33]。有研究发现，母婴分离会对新生儿足跟采血的疼痛产生不利影响[34]。美国一项交叉对照试验表明，母亲袋鼠式护理比父亲袋鼠式护理更好，但差异很小，并指出，未来进一步的研究方向可以关注非父母人员提供袋鼠式护理的镇痛效果[35]。袋鼠式护理是一种比较合适的干预方法，不仅可以给新生儿安全感，还可以促进母子感情，让父母参与采血过程，理解支持医护人员工作。

1.2 采血方法的改进

1.2.1 采血的器具 在采血器具上，肖利提出[36]，使用弹簧式采血针采血比使用普通的三棱针可以有效控制进针的深度，从而提高采血效率。也有文献[23]提出，使用一次性的7号头皮针代替三棱针采血简单有效，因三棱针表面较粗糙，虽针尖锐利，但越往根部针面愈宽，与皮肤接触面积大，阻力大，对组织损伤大，所以用头皮针更好。廖冰[37]觉得用5.5号一次性输液针头较好，因为针眼直径合适，可以减少阻力，有利于血流通畅和压迫止血，且平均血斑直径大，采血速度快，血斑易于采集，一次性采血成功率高，对新生儿损伤小，痛苦小。笔者认为，从经济方便的角度，头皮针是比较适当的采血工具。

1.2.2 定位方法 采用新生儿外侧足踝前缘做垂直线，此线与足底外侧缘交界为采血点。原因是所定的部位为足底浅静脉收集足底皮静脉网，汇入足背外侧缘静脉处，穿刺点为浅静脉汇聚点，血量丰富，出血快，对血片渗透均匀，采血一次成功率高，减少了盲目性[38]。冷虹瑶等[39]研究改良此法，即采血者左手拇指贴紧新生儿足底，拇指指向同新生儿脚趾方向，食指和中指置于足背，使新生儿脚指头朝上，足跟朝下，相互配合绷紧皮肤，同时位于足背的两指稍微向下用力，使足外踝最大限度向下滑，此时从足外踝中心向足底外侧缘中线做垂线，两线交点即为穿刺点。该法优点是：采用统一的握新生儿足部的方法，并把定位方法线性化，更精确[39]。李日清[40]提出的定位方法为：把新生儿足跟内、外踝连线与足底中线相交点下0.2 cm再向外旁开0.2～0.3 cm处定位穿刺，不过这个方法不够个体化，且操作上有一定的难度。从定位准确、易于掌握的角度，冷虹瑶等研究的改良法更合适临床运用。

1.2.3 体位 新生儿采血时，采取俯卧位比仰卧位对于疼痛的缓解更有效[41]，因仰卧位时双上肢悬空，新生儿缺乏安全感。若仰卧位时由1名护士用手环抱新生儿，并使其呈头高足低位，同时进行安抚，比常规置于操作台上这种方法对新生儿的疼痛刺激小，满足了新生儿的安全感[42]。但是加拿大1项研究却发现，俯卧位和仰卧位的效果相似[43]。因此，对于采血时采取仰卧位还是俯卧位存在争议，有待进一步研究。

2 疼痛评价指标

2.1 常用指标 目前，国内外常用的评价疼痛指标有新生儿心率、血氧饱和度、新生儿面部编码系统、改良新生儿面部表情编码系统 （the Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生儿急性疼痛行为评分量表（Douleur Aigue Nouveaune，DAN）、新生儿疼痛评估量表（the Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)、FLACC量表(the face，leg，activity，cry，and consolability pain scale)、早产儿疼痛量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）。还有采用秒表记录新生儿面部疼痛表情、啼哭开始和持续时间以及采血1次成功率、采集时间、血标本的质量及采血部位淤血情况等指标。

2.2 常用疼痛量表的比较 国外研究者在比较NIPS、NFCS、DAN这3个量表评估较小的疼痛刺激对健康足月新生儿疼痛反应的研究中发现，NIPS更适合用于评价[44]。Spasojevic 等比较 DAN、NIPS、PIPP、和NPAS这4个量表在评估静脉穿刺和足跟采血过程中产生的疼痛刺激的可用性，指出DAN是最简单最容易执行的量表，且对于高强度的疼痛刺激很敏感。NIPS很容易并且可以很快的运用，但缺点是量表定义不够精确，有些条目很难明确解释，而且用此表评估新生儿时，有时难与其情况相匹配。NPAS很复杂，临床应用很少。该研究认为量表PIPP具有很高的内部一致性和信效度，是一个很有价值的新生儿疼痛评估的量表，且非常适用于早产儿；缺陷就是该量表都是评估面部的表情，对一些有特殊情况的新生儿（如脸上有用胶布固定的管子）评估起来就有限制[45]。

虽然,目前新生儿足跟采血疼痛评估的指标很多,但是却缺少金标准。而未来持续的大脑功能监测、特殊脑电波样式的分析、皮肤电导率、疼痛刺激引起的生化检测将会逐渐解决这个问题。

3 展望

新生儿疾病筛查是提高人口素质，减少出生缺陷的三级预防措施之一。筛查要求每个新生儿在出生72 h后、哺乳6次以上采集3个直径8 mm的血斑。目前，临床上多采用足跟采血来获取标本。虽然，国内外对减轻新生儿足跟采血疼痛的护理干预方法很多，但是被真正运用到临床工作中的很少，可能与目前提出的干预方法较多而不实用、医护人员依从性不强有关。欧洲1项调查性研究也发现，虽然有新生儿足跟采血的临床实践指南，但是医护人员的依从性并不高，建议临床工作者要从临床实践和伦理道德的角度出发，更好地遵循指南上的规定[46]。2012年，国外报道了第1例新生儿足跟采血后足部缺血性坏死的事件，由于家属拒绝进一步检验，原因也无从得知[47]。总之，新生儿足跟采血仍是临床非常常见的操作，尤其在NICU，如何进一步筛选出更为有效的干预方法，增强医护人员的责任心和依从行为，将是以后努力的方向。

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