25例外固定架骨搬运术治疗慢性骨髓炎患者的护理

李 利，周艳妮，杨 林，许 梅

（南方医科大学南方医院 惠侨科，广东 广州 510515）

慢性骨髓炎临床常见，大多由创伤或创伤后的医源性感染所引起，其治疗一直是骨科难题，严重者甚至导致截肢。慢性骨髓炎传统的治疗方法是开窗引流、去除死骨和灌洗引流，这种方法的复发率高，可达30%左右[1]。近10年来，外固定架及骨搬运技术的发展，为慢性骨髓炎的治疗提供了新的思路和方法，显著提高了慢性骨髓炎的治愈率[2]。但外固定架骨搬运术治疗慢性骨髓炎与传统方法相比，难点在于对患者的依从性和护理要求高，否则影响治疗效果且容易出现并发症[3]。笔者结合临床病例，总结外固定架骨搬运术治疗慢性骨髓炎患者的护理，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年6月—2012年6月本院采用外固定架骨搬运术治疗慢性骨髓炎并获得临床随访的患者25例，男18例，女7例，年龄21～59岁，平均37.6岁。其中慢性股骨骨髓炎9例，慢性胫骨骨髓炎16例，其中12例慢性骨髓炎伴有软组织缺损。致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤5例，创伤至住院时间6个月至18年，平均1.8年。

1.2 手术方法 采取硬膜外+腰麻或全身麻醉，先进行软组织创面清创，双氧水冲洗2遍，洗必泰泡洗3～4次，每次5 min，切除皮肤及肌肉坏死组织，清除增生的肉芽。充分显露骨髓炎病变范围，根据术前计划进行骨髓炎骨段的截骨。对于没有软组织缺损的病例，骨缺损区用含抗菌药物的硫酸钙骨粉（比例为10 mL硫酸钙骨粉配16万U的庆大霉素）进行填充；对于有软组织缺损的病例，将骨缺损近端与远端闭合，在骨折端周围填充少量含抗菌药物的硫酸钙骨粉。截骨后安装外固定架，共打入3组外固定架针，其中两组在紧贴截骨端的远近端，另一组在较长骨段一侧的靠近干骺端的远端或近端，每组3枚外固定架针，然后安装直杆搬运型外固定架。如果病灶靠近关节，无充足的骨质容纳3枚外固定架针，则安装这组环形外固定架。然后闭合切口，如果没有软组织缺损直接逐层缝合，如果仍残留软组织缺损，则行局部或游离皮瓣覆盖创面。本组病例共5例行皮瓣转移术,其中局部转移皮瓣3例,游离的股前外侧皮瓣2例。术后2周局部软组织稳定后再次手术在远离病灶区的两组钉之间进行截骨，截骨方法同前。截骨后1周开始进行骨搬运,根据情况每天搬运0.75～1.00 mm，分 3～4次完成。

1.3 结果 本组25例患者中共3例术后骨髓炎复发，其中2例术后在搬运过程中骨髓炎复发，再次行清创局部放置抗菌药物骨粉后感染控制；1例在搬运结束骨折愈合2年后骨髓炎复发，再次行局部清创和放置带抗菌药物骨粉后感染控制。1例患者在骨搬运到骨折端后，连续观察3个月，骨折无愈合迹象，予再次手术，见骨折端有较多瘢痕形成，予清创，自体髂骨移植同时行钢板内固定后骨折愈合。其余21例患者骨髓炎控制及骨折愈合良好，占总病例的84%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 营养支持 患者由于长期骨髓炎不能正常行走且消耗大，出现负氮平衡，导致形体消瘦，双下肢肌肉萎缩，机体免疫力下降。住院后给予高热量、高蛋白及高维生素饮食。术前检查如存在贫血或低蛋白血症，及时给予纠正，争取术前将血红蛋白和白蛋白恢复至正常值。本组8例患者术前存在轻度贫血，住院后嘱其多进食动物血、肝脏等含铁丰富的食物，调整1周后贫血纠正；3例患者术前存在轻度低蛋白血症，予多进食高蛋白食物，如瘦肉、蛋或蛋白粉等，3 d后复查白蛋白恢复正常。

2.1.2 功能锻炼 患者由于长期慢性骨髓炎的影响，导致肌肉萎缩及关节功能障碍，术前进行功能锻炼：包括主动锻炼及被动锻炼。主动锻炼主要是股四头肌等长收缩锻炼：踝关节背伸、膝关节最大伸直，缓慢将整个下肢抬高60°然后缓慢放下为1个周期，频率为每分钟6个周期，每次锻炼10 min，每天早中晚各锻炼1次。被动锻炼主要是进行膝关节及踝关节的被动屈伸锻炼，由患者家属辅助进行，将膝关节与踝关节最大度被动屈伸。本组患者及家属均能理解并配合锻炼，锻炼过程中有1例患者局部分泌物增多，停止锻炼并加强换药后局部情况改善。

2.2 术后护理

2.2.2 外固定架的使用护理 术后由于外固定架需长期使用，容易出现针孔感染，发生率为0.5%～30%[4]。加强针孔护理，所有患者每天用酒精进行针孔消毒，然后用酒精纱缠绕在针孔周围。本组4例患者术后出现针孔感染，取局部分泌物进行细菌培养，培养出细菌为金黄色葡萄球菌，加强局部换药，百多邦涂于针孔周围，3例感染控制。另1例伴有针孔周围的软组织红肿，给予头孢呋辛钠静脉滴注，感染控制。

2.2.3 骨搬运护理 截骨术后5～7 d进行骨搬运，通过调整外固定架螺丝将骨段向病灶区移位，搬运速度为0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋转1/4个螺纹。搬运速度根据患者年龄及骨质情况决定，青壮年且骨质条件好的，可1 mm/d，本组16例患者按此速度进行搬运；高龄或骨质条件差的，可0.5～0.75 mm/d，本组2例搬运速度为0.5 mm/d，5例搬运速度为0.75 mm/d。骨搬运期间，每天检查搬运的方向是否正确，外固定架针是否有弯曲、松动，局部皮肤是否有切割等；同时注意观察患肢远端的血液循环及感觉、运动情况，以及时发现可能出现的血管神经损伤等并发症。本组1例患者搬运2周时出现肢体远端疼痛、皮温降低，暂停搬运3 d，然后将搬运速度从1 mm/d改为0.75 mm/d后上述症状消失。每2周复查患肢的正侧位X线片，观察搬运力线是否正确、骨折端靠拢情况以及骨搬运区的矿化情况，如果与预期有差异，及时进行调整。住院期间教会患者旋转螺丝进行骨搬运的方法，保证患者或家属掌握正确的旋转方法和旋转速度，告知患者及家属骨搬运不能急于求成，以免影响成骨效果。在搬运过程中，所有患者的患肢均出现轻度酸胀或疼痛等症状，告知患者属于正常现象。

2.2.4 并发症的观察及护理 （1）骨筋膜室综合征：主要出现在早期，尤其是术后3周内，多由于患肢肿胀同时骨搬运造成骨筋膜室压力增高所致。发生率较低，但如果发生会导致肢体功能障碍、坏死甚至危及生命。其早期主要表现为患肢极度肿胀、剧烈疼痛、被动牵拉痛、肢体远端血运差、感觉迟钝等，如出现这些症状及时与医师沟通，尽快手术行骨筋膜室切开减压。本组无病例出现这种情况，但笔者所在科室曾有外院患者因骨搬运导致骨筋膜室综合征切开减压后转入治疗。（2）血管、神经损伤：在骨搬运中后期或者如果搬运速度过快，由于血管、神经的延长速度慢于骨延长的速度而受到牵拉，导致血管神经损伤。因此密切观察肢体远端血液循环和足背动脉搏动情况，以及患肢的皮肤感觉及运动情况。同时注意定时按摩，督促患者功能锻炼。如果出现肢体远端剧痛、皮肤发凉、足背动脉减弱或肢端麻木、肌力下降等血管神经损伤的表现，根据医嘱减慢或暂停搬运，待这些症状消失，血管神经恢复后再进行搬运。本组1例患者搬运2周时出现肢体远端疼痛、皮温降低，暂停搬运3 d，然后将搬运速度从1 mm/d改为0.75 mm/d后上述症状消失。（3）感染复发：注意观察患肢局部肿胀程度及皮温等，如果出现局部红肿、皮温升高，有渗出物，及时测量体温及复查血常规、血沉及C反应蛋白，及时判断是否有骨髓炎复发。本组3例患者在搬运过程中出现骨髓炎复发，再次手术行病灶清创及放置抗菌药物骨粉后感染控制。

2.2.5 功能锻炼 术后由于疼痛及长期卧床，容易出现深静脉血栓及肌肉萎缩；在骨搬运过程中，由于肌肉紧张度发生改变，容易出现肌肉挛缩和关节僵硬[5]。正确的功能锻炼有利于防止这些问题的发生，为患者获得良好的外形及功能创造条件。向患者及家属进行宣教，使其充分了解并积极配合进行功能锻炼，同时教会患者正确功能锻炼的方法：（1）术后24 h内，主要进行等长收缩锻炼，在床上进行股四头肌及小腿肌群的绷紧锻炼；（2）24 h后进行肌肉的等张收缩锻炼，主要是膝关节及踝关节的屈伸功能锻炼及直腿抬高锻炼；（3）术后1周伤口无渗出后，可用助行器或双拐进行患肢不负重行走；（4）术后3周后，鼓励患者逐渐进行患肢部分负重行走，并循序渐进到1个月左右时进行完全负重，从而促进患肢的肌力恢复刺激骨痂生长。功能锻炼遵循循序渐进的原则，锻炼次数和时间以患者可耐受为标准，开始锻炼时可每天3次，每次10 min，以后逐渐增加锻炼的时间与强度。锻炼过程中会出现肢体肿胀、皮肤颜色改变以及轻度疼痛等情况，在锻炼前就告知患者及家属，消除其恐惧与担心。锻炼过程中，可同时配合按摩、热敷及红外线灯物理治疗，减少肿胀及疼痛的发生。本组患者中22例功能锻炼配合良好，膝关节及踝关节功能完全恢复正常；但仍有3例患者由于锻炼过程中疼痛等原因锻炼不足，导致踝关节屈曲挛缩畸形，其中2例及时复诊，经加强锻炼后好转，另1例挛缩严重，最后行跟腱延长术后纠正。

2.3 出院指导 慢性骨髓炎的治疗及骨搬运是一个漫长的过程，患者病情稳定后可考虑出院。出院前指导并检查患者掌握下列内容：（1）定期复查：一般术后每2周复查1次，如果出现肢体冰凉、疼痛或肢端麻木等病情异常变化随时就诊。（2）正确的针道护理方法，预防感染：用酒精消毒外固定架针孔3次/d。（3）正确的骨搬运操作方法：通过调整外固定架螺丝将骨段向病灶区移位，搬运速度为0.5～1 mm/d，分2～4次完成，每次旋转1/4个螺纹。（4）正确的院外功能锻炼方法：术后3周内卧床进行膝关节及踝关节被动及主动功能锻炼；3周后下地扶拐行走；4周后弃拐行走。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京.人民军医出版社,2005:1244-1249.

[2]秦泗河,李 刚.Ilizarov技术骨科应用进展[M].北京：人民军医出版社,2014:402-421.

[3]王新霞,方 瑛.VSD结合外固定支架治疗伴软组织缺损胫腓骨骨折的护理[J].中国老年学杂志,2013,33（10）：2348-2350.

[4]Parameswaran A D,Craig S R,Seligson D,et al.Pin Tract Infection with Contemporary External Fixation:How Much of a Problem?[J].Orthop Trauma,2003,17(7):503-507.

[5]Kim H,Lee S K,Kim K J,et al.Tibial Lengthening Using a Reamed Type Intramedullary Nail and an Ilizarov External Fixator[J].Int Orthop,2009,33(3):835-841.