上尿路腔内碎石患者并发感染性休克的原因分析及护理

徐碧姬

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

随着腔镜技术的发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nepbro lithotom，PCNL）与输尿管镜取石术（ureterorenoscopic lithotripsy，URSL）、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，经皮肾镜取石术及输尿管镜取石术虽属微创操作，但其严重并发症时有出现，感染性休克是其中之一，如不及时发现和处理，严重时可危及患者生命。我院2012年8月—2013年6月5例患者经皮肾镜及输尿管镜取石术后发生感染性休克，经积极干预，5例患者均痊愈出院，现将原因分析及护理对策报道如下。

1 临床资料

本组5例患者均为女性，年龄29～79岁，平均51.0岁，经皮肾镜取石术2例，输尿管镜取石术3例，单侧肾结石2例，双侧输尿管结石1例，单侧输尿管结石2例。术前血常规均正常，本组3例尿常规白细胞酯酶+++，其中2例术前静脉应用抗菌药物6 d。2例行皮肾镜取石术(单通道)穿刺通道均留置16 F肾造瘘管，3例输尿管镜取石术用钬激光碎石，术后均置人7 F双J管。感染性休克发生在手术中结石部分击碎时1例，发生在术后即刻2例，发生在麻醉复苏过程中1例，发生在术后回病房后1例。5例均采用静吸复合全身麻醉临床表现是心率增快明显，血压逐渐下降或不稳定，体温逐渐升高，其中4例有寒颤、呼吸增快、SpO2下降，2例患者有皮肤湿冷，发绀呈花斑样，肢端与躯干皮温差增大，1例在术中发生者仅出现心率突然明显增快、血压下降。本组患者因感染源的存在并结合循环衰竭症状，遂首先拟诊断为感染性休克，后经血、尿培养及治疗效果证实了这一诊断。本组5例在发现感染先兆时即刻使用亚胺培南，早期短时间突击使用甲基强的松龙40 mg，1例感染中毒症状较重的患者给予氢化可的松100 mg静脉注射每8 h 1次，进行血培养及中段尿培养与药敏实验，根据中心静脉压、生命体征、尿量等指标，积极扩容、抗休克治疗。本组4例在补足血容量、纠正酸碱失衡后血压在1～2 d内恢复至正常,1例应用血管活性药物，开始用多巴胺，后改用去甲肾上腺素，3 d后血压恢复正常。待体温和血常规完全正常，同时血和尿培养阴性后停用抗菌药物。血培养报告大肠埃希氏菌1例 （尿培养报告肺炎克雷伯菌），革兰氏阴性杆菌1例 （尿培养报告产气肠杆菌），血、尿培养报告解脂耶罗威亚酵母1例，2例血、尿培养报告无细菌生长。本组5例患者生命体征逐渐平稳，于术后6～11 d内治愈出院。

2 原因分析

2.1 术前尿路感染未得到有效控制 有报道术前尿路感染未得到有效控制，手术操作未严格遵循无菌原则，感染性结石在碎石过程中细菌和毒素被释放等，导致肾内及肾周感染[1]。本组1例术中见肾盂内黄色结石1枚，表面附着脓苔，将结石部分击碎，患者心率明显增快，血压下降，该患者术前3次尿培养示:一般细菌2 d无生长,尿常规示:白细胞酯酶+++，尿白细胞 584/μL，尿红细胞 485/μL，术前遵医嘱予热淋清、氨曲南、哌拉西林纳他唑巴坦治疗6 d。本组另1例术中见膀胱内尿液混浊，输尿管下段发现黄色结石1枚，术后即刻出现感染性休克症状，该患者术前尿培养示：一般细菌2 d无生长，术前尿常规示：白细胞酯酶+++，尿白细胞 343/μL，尿红细胞14/μL，遵医嘱予热淋清治疗,该患者有糖尿病史3年，术后血培养示：大肠埃希菌，尿培养示：肺炎克雷伯菌。

2.2 术中高压灌注 术中高压灌注导致菌尿经破损的肾盂黏膜反流入血，或术中损伤肾集合系统或输尿管导致菌尿及冲洗液外流。经尿道输尿管镜下碎石时持续灌注，由于无回流通道，当肾盂压力超过40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）可出现肾盂内含菌尿液通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血[2]，有可能导致感染进一步扩散和加重，造成脓毒血症。结石复杂，手术时间长，增加菌尿吸收机会，本组1例发生在手术中结石部分击碎时,2例发生在术后即刻,1例发生在麻醉复苏过程中，显示与手术关系明显，当时患者均表现为心率增快，血压下降，寒颤、高热，SpO2下降，呼吸增快等。

2.3 术后引流不畅，导致感染加重 本组1例感染性休克发生在回病房后3 h，当时肾造瘘管夹闭，引流不畅。

3 护理

3.1 正确留取尿标本，术前遵医嘱规范使用抗菌药物 需行上尿路腔内碎石术的患者术前常规送检尿常规及尿培养。尿标本以清晨第1次尿为宜，及时送检；尿细菌培养时，注意在使用抗菌药物之前留取；有肾造瘘管的从肾造瘘管留取尿标本。留置导尿或膀胱造瘘的患者，在留取前夹闭引流管，待膀胱充盈后再留取标本。尿培养阳性，遵医嘱静脉使用敏感抗菌药物3 d以上，复查尿培养阴性再行手术。本组1例皮肾镜取石术为术后4周再次行皮肾镜取石术，1例左输尿管镜取石术+右输尿管双J管置入术后1周再次行右输尿管镜取石术（第1次手术术前尿常规示白细胞酯酶+++，尿白细胞 384/μL，尿红细胞37/μL，术前予头孢西丁钠治疗5 d），术前未行尿标本检查，其余3例均行尿常规及尿培养检查。因肾结石和肾盂尿的细菌培养作为尿脓毒症发病风险的预测因子要优于膀肌尿[3-4]，提示可常规对肾结石及肾盂尿行细菌培养加药敏,以备将来调整抗菌药物，本组病例未开展此项检查，这是今后改进的方向。

3.2 并发感染性休克的早期观察及护理

3.2.1 早期识别 感染性休克是由于病原菌（细菌、真菌、病毒）和毒素被血液吸收后，引起组织器官的微循环障碍，进而导致有效循环量下降所产生的休克，临床治疗较困难，病死率25%～60%[5]。临床上严密观察意识、皮肤温度、色泽、尿色、尿量、生命体征和腰腹部体征变化。出现高热或低体温，顽固性低血压补液治疗效果不佳,胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难者,需考虑感染性休克，术后病情变化难以判断为感染性休克或是出血性休克时，需重点考虑感染性休克。感染性休克多以寒颤、高热为先兆，后再出现血压的下降；而出血性休克不会有寒颤、高热，根据出血量逐步出现循环衰竭的症状，早期常表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、外周静脉不充盈、脉搏呼吸增快、脉压差缩小、尿量正常或减少。本组5例发病初期均表现心率增快明显，血压逐渐下降或不稳定，体温逐渐升高，麻醉复苏过程中出现寒颤、SpO2下降，呼吸增快等，麻醉恢复后意识都清楚，2例患者有皮肤湿冷，发绀呈花斑样。

3.2.2 护理要点

3.2.2.1 及时补充血容量 有效血容量减少是休克的始动因素，及时、快速、足量补足血容量至关重要。在连续监测血压、中心静脉压和尿量的基础上，判断补液量。在补足有效血容量和纠正酸中毒前提下，应用血管活性药以维持血流动力学稳定。早期液体复苏，在最初30 min内至少1 000 mL晶体液或300～500 mL胶体液，随后按晶∶胶=2∶1的比例补充，遵循先晶后胶的原则。本组4例患者低血压时都曾输注血浆，积极扩容及抗感染等治疗后血压在1～2 d内恢复至正常，1例应用血管活性药，开始用多巴胺，后改用去甲肾上腺素，3 d后血压恢复正常。5例均颈内静脉置管，根据病情随时行中心静脉压监测，以指导正确的输液速度，合理安排输液顺序，用血管活性药时再建立静脉通路，单独一条通路输液。

3.2.2.2 纠正酸中毒 感染性休克的患者，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，临床上需及时查血气分析，有酸中毒时及时纠正，有助于血压恢复正常。护理上根据血气结果及时调整吸氧方式及吸氧流量，保持呼吸道通畅，加强翻身叩背，氧气雾化吸入，预防肺部感染的发生，防止加重酸中毒。本组2例患者发生酸中毒，经积极干预后纠正。

3.2.2.3 抗感染 感染性休克一经确诊，立即行抗休克和抗感染等治疗。本组患者遵医嘱选择抗菌谱广、覆盖面大、抗菌力强的抗菌药物，如亚胺培南／西司他丁钠作为起始用药,有效控制感染,防止病情迅速恶化，缩短病程；后期依据临床疗效和病原学检查结果，策略性换药或加药。本组5例在发现感染先兆时即刻使用亚胺培南；早期短时间突击使用激素，1例感染中毒症状较重的患者给予氢化可的松100 mg每8 h 1次静脉注射。有报道主张激素早期大剂量、短时间突击使用，对于顽固性休克和缺氧很快就会危及患者生命时，应不失时机地应用激素[5]，术后常规复查血常规和血培养，血常规和血培养阴性后再停用抗菌药物。护理上注意抗菌药物正确使用，做好感染监测，及时留取血、尿标本，为提高血培养阳性率,每次同时送检查需氧菌及厌氧菌,且至少在2个部位采血，尿培养标本采集量至少50 mL，并注意防止医源性污染。

3.2.2.4 支持治疗 禁食患者补液治疗，恢复饮食后及时通知营养师，食堂饮食配送。本组3例使用静脉高营养治疗，以增强机体抵抗力，促进疾病康复。静脉高营养输注时选用无增塑剂的输液器且从中心静脉导管匀速输入。

3.2.2.5 做好引流管护理，保障引流通畅 术后妥善固定导尿管，并保持引流通畅，有血凝块堵塞时，及时冲洗,维持肾盂内低压，冲洗时注意无菌操作[6]。患者术中均留置了双J管,术前发放留置双J管的健康宣教单,及时掌握相关知识,保持双J管引流通畅。造瘘管和输尿管堵塞是导致感染加重和不易控制的原因之一，及时调整移位的肾造瘘管和双J管位置。经皮肾镜取石术后常规夹闭肾造瘘管6 h再开放，但术中发生感染性休克的不能常规夹闭，要权衡利弊。本组5例患者未出现血凝块堵塞现象,本组1例经皮肾镜取石术术后3 h发生感染性休克，立即开放肾造瘘管,保持引流通畅，积极抗休克治疗后36 h血压恢复正常，术后4 d拔导尿管，术后6 d拔肾造瘘管，术后7 d出院。

3.2.2.6 积极联系相应科室会诊,尽快转ICU 确诊患者发生感染性休克后，及时评估转归，结合本科治疗护理力量，综合考虑后及时转科治疗，以进一步提高抢救水平。严格遵守危重患者转运制度，确保转科途中安全,术中考虑有感染性休克的最好直接转ICU治疗。本组1例患者术后直接转ICU治疗，2 d后转回病区进一步治疗，1例术后第2天转ICU治疗，2 d后转回本病区。

4 小结

感染性休克是上尿路腔内碎石术后最严重的并发症，抗休克治疗的早和晚，以及抗感染治疗成功与否直接影响预后，临床上要非常重视，需最大程度地降低上尿路腔内碎石术后感染性休克的发生率。术前尿标本的正确留取，术前尿路感染的严格控制，手术规范，感染性休克的早期识别与干预等，都是防控感染性休克的重要环节。

[1]高 旭,许清亮,陈 策,等．输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会(附专家点评)[J]．中华泌尿外科杂志,2005,26(1)：33-35．

[2]Nguyen H T,Kogan B A．Renal Hemodynamic Changes after Complete and Partial Unilateral Ureteral Obstruction in the Fetal Lamb[J]．J Urol,1998,160(3)：1063-1069．

[3]Mariappan P,Smith G,Bariol S V,et al.Stone and Pelvic Urine Culture and Sensitivity Are Better than Bladder Urine As Predictors of Urosepsis Following Percutaneous Nephrolithotomy:a Prospective Clinical Study[J].J Urol,2005,173(5):1610-1614.

[4]马 凯,许清泉,黄晓波,等.结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的临床意义[J].中华医学杂志,2010,90(4)：222-224.

[5]宋志芳．实用危重病综合救治学[M]．北京：科学技术文献出版社,2007：143-153．

[6]李 莉,俞 群,沈 玲.7例输尿管镜下钬激光碎石术后并发感染性休克患者的护理[J].护理学报,2013,20(6A):51.