儿童重症病毒性脑炎合并惊厥持续状态18例的护理体会

蒋 涛，刘碧红

（1.绍兴市人民医院，浙江绍兴 312000；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

病毒性脑炎是患儿由于各种病毒入侵引起脑实质炎症而出现发热、惊厥、意识障碍以及颅内高压症状等临床表现的一种疾病［1］。本病发病急、病情重、进展快，若不及时治疗可危及患儿生命［2］。尤其当患儿发生惊厥持续或反复发作时，将导致脑组织不可逆性损害，后遗症增多，因此，早期有效地控制惊厥可减轻脑损害、减少后遗症，有助于患儿的康复。2013年6月至8月，绍兴市人民医院小儿内科收治18例重症病毒性脑炎合并惊厥持续状态的患儿，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，均符合重症病毒性脑炎诊断标准［3］，其中男11例、女7例；年龄7月～13岁，平均年龄7岁。入院时18例患儿均意识不清，10例持续抽搐＞30min，8例患儿反复抽搐伴昏迷；颈抵抗12例，肌张力增高10例，肌张力低下2例，克氏征阳性8例，双侧巴氏征阳性6例；双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝10例。

1.2 治疗与转归 明确诊断后予规范化抗病毒治疗、对症治疗及护理。本组8例患儿临床治愈出院；6例病情稳定，但留有后遗症，转康复医院行康复治疗；4例死亡。住院时间20～35d。

2 护 理

2.1 病情观察 入院后予平卧位，抬高床头15～30°，持续心电监护，每小时测生命体征并记录。评估患儿意识、精神状况，抽搐的形式、持续时间，四肢肌张力情况。每2h观察患儿有无意识改变及瞳孔变化，从而判断患儿是否存在脑疝征兆。CO2降低到一定水平时可导致脑低灌注和氧供需失衡，出现脑缺血低氧，维持合适的CO2非常重要［4］，严密观察患儿呼吸频率及呼吸型态，监测血氧饱和度及动脉血气分析。本组2例患儿出现脑疝，增加甘露醇的使用频率，由每8h1次改为每6h1次，5ml／（kg·次），并密切监测患儿血压、心率及肾功能；12例患儿12～36h 出现呼吸费力，三凹征明显，口周紫绀，血气分析报告PO2＜60mmHg，PCO2＞50 mmHg，SpO2＜85%，提示呼吸衰竭，立即予气管插管外接人工呼吸机辅助呼吸；1例患儿出现呼吸深快，PCO2在10 mmHg左右，提示过度通气，予使用雾化面罩罩住口鼻，减少气体的过度呼出，从而缓解过度通气，使用雾化面罩后，PCO2仅维持在20～25mmHg，给予气管插管外接人工呼吸机CPAP 模式辅助呼吸，PCO2维持在35～45mmHg，3d后撤除呼吸机。

2.2 惊厥持续状态的护理 保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，置压舌板，防止舌咬伤和下颌关节脱位。患儿抽搐频繁，防止坠床意外，拉好床栏同时使用约束带，使用约束带后每2h巡视并松解约束带，观察约束部位周围的皮肤、血液循环情况，详细交班并记录。本组患儿未发生因使用约束带而引起局部循环障碍情况。近年来文献表明采用选择性头部亚低温治疗有利于减轻患儿局部脑缺血再灌注后神经元的损伤，减少脑组织的病理性损害［3，5］。使用控温帽时，水温设置在0～4℃，并观察皮肤末端和耳廓处血液循环情况，防止冻伤，持续动态监测患儿肛温，每小时记录，注意观察有无寒颤、躁动等现象。本组患儿在头部亚低温治疗过程中肛温均维持在33～35℃。

2.3 机械通气的护理 当脑炎病毒累及脑皮质和脑干病变、延髓呼吸中枢，引起脑水肿、脑疝、低钠性脑病等均可导致中枢性呼吸衰竭，引发通气功能障碍，氧合降低，加重脑损伤。及时给予呼吸机辅助通气可保持患儿呼吸道通畅，保障通气与供氧，从而纠正低氧血症。本组12例惊厥持续状态的患儿出现呼吸衰竭，予气管插管机械辅助通气，其中10例采用Evita－4呼吸机、SIMV 模式，2例采用高频呼吸机振荡通气（HFOV）。

2.3.1 气管插管的护理 给患儿取低半卧位，抬高床头15～30°；用气管插管胶布（3M）妥善固定气管插管，保持气管插管胶布清洁干燥，发现气管插管胶布被口鼻腔分泌物污染时，及时更换；每班测量插管外露长度，确保导管气囊充盈无漏气，避免气管插管滑脱引起的意外；每天复查胸片，以了解患儿肺部情况及气管插管插入的深度。

2.3.2 呼吸机管道的护理 呼吸机管道相连后用沙袋适当支撑，避免连接管脱落及压塌，保证有效通气。做好呼吸机管道护理，及时清除管道内积水及各接水杯中的冷凝水，防止积水倒流入患儿呼吸道。

2.3.3 呼吸道护理 每3h予气管内吸痰，严格无菌操作，使用等渗盐水0.5～2ml湿化气道，预防呼吸道分泌物结痂，及时清理口鼻腔分泌物。有效吸痰的同时给予翻身、使用医用排痰机（型号：NHZ－01）振动排痰。吸痰过程中发现1例患儿吸痰管未能有效插入气道，吸痰量少，患儿的SpO2最高在89%，报告医生后，医生考虑痰痂可能，果断更换气管插管，处理后患儿SpO2上升至100%。

2.4 药物护理

2.4.1 甘露醇 为降低颅内压、防治脑水肿，医嘱予甘露醇5ml／（kg·次）静脉注射，30min内输入。使用过程中每10min巡视1次，确保输液通畅，防止液体外漏造成组织坏死。本组患儿未出现外渗情况。

2.4.2 咪达唑仑注射液 患儿抽搐时，为减少脑组织的氧耗，使用咪达唑仑镇静，同时在机械通气过程中，有助于增加患儿舒适感，解除人机对抗，减少气道阻力，降低氧耗和SpO2的产生，提高机械通气的效果。使用咪达唑仑时单独选择一条静脉通路，避免与其他药物产生化学反应，尤其是抗惊厥的丙戊酸钠注射液及纠酸时的碳酸氢钠，均会出现白色浑浊。用药期间每小时巡视，发现有回血时更换头皮针并用等渗盐水通管后继续维持，不能按快进键推入回血，避免输入药物剂量过大产生抑制作用和低血压。本组患儿未发现因操作不当引起的药物沉淀。

2.4.3 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 甲泼尼龙的组织分布性和亲脂性好，短期大剂量使用可使细胞内活化的类固醇受体迅速升高，连续使用可维持数天持续高水平，产生迅速强烈的抗感染作用；保护血－脑脊液屏障，降低毛细血管的通透性，拮抗炎症递质和抑制细胞因子释放，保护细胞膜的溶酶体，改善脑循环和供血，保护钠泵和钠泵功能，减少脑脊液的分泌，从而减轻炎症和脑水肿等［6］。使用甲泼尼龙琥珀酸钠前、使用一半剂量时及使用结束后，均需监测血压，以及时发现血压变化。本组8例患儿应用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠20mg／（kg·d），用药期间密切观察血压、血糖、应激性溃疡、血气分析及电解质变化［7］，其中1例患儿出现高血糖、高血压，血糖达25.6 mmol／L，遵医嘱给予胰岛素0.1U／（kg·h）维持，每小时监测血糖，当血糖下降至7 mmol／L 时即停用胰岛素，血压168／96 mmHg，使用避光注射器予硝普钠1μg／（kg·min）维持，3h 后血压98／56 mmHg，医嘱予停硝普钠；3例患儿在大剂量使用甲泼尼龙琥珀酸钠后出现胃肠减压有少量咖啡样液体，3例患儿主诉有腹部不适，予奥美拉唑0.7 mg／kg静脉注射后症状缓解。

2.5 深静脉血栓护理 重症病毒性脑炎合并惊厥持续状态输液要求高，同时有多重药物输入，并且有静脉高营养液及甘露醇输入。对患儿均采用股静脉置管，型号20G×12CM，均无外露。每班测量患儿大腿围，观察并比较双下肢皮肤颜色和肢端温度，足背动脉搏动情况，每次输液完成均予1ml＝10 U 的淡肝素封管。置管后3d 内、7d时、14d时常规彩色多谱勒超声检查，及时发现血栓。本组发生深静脉血栓6例，分析原因为患儿抽搐多、出汗多、液体丢失较多，引起血液黏稠，患儿长期卧床，活动少，血液循环相对较弱，使用甘露醇后有液体的沉积、结晶等情况，患儿出现血栓后即予尿激酶4 400U／（kg·h）微泵维持溶栓，每天3h，同时用速碧林0.01ml（100U）／kg，每12h皮下注射，溶栓过程中密切观察患儿病情变化，监测凝血酶原时间，及时发现出血倾向，治疗2～3d后，溶栓成功。

2.6 基础护理 入院时对患儿进行压疮危险因素评估（Braden Q Scale评分表）［8－9］，评分属高危（＜16分）12 例，启用压疮风险管理记录单，定时观察、评估并记录皮肤情况，严格床边交接班；建立翻身卡，按摩受压部位每2h1次；使用水褥、软枕、琼脂垫等减压工具，在患儿足跟、大转子等骨凸处预防性使用减压贴；增加小幅度的移位，最大限度活动；加强潮湿管理、营养管理及循环管理。眼睑不能闭合的患儿用抗生素眼膏涂眼后，再用无菌等渗盐水纱布覆盖眼部预防角膜炎。注意口腔清洁，观察口腔黏膜是否完整，用5%碳酸氢钠口腔护理2 次／d，防止口腔感染。碘伏会阴护理2次／d，更换引流袋2次／周，更换导尿管1次／周。患儿出汗多时，及时擦干汗液并更换衣物。本组患儿均未出现压疮及其他感染情况。

3 小 结

病毒性脑炎多数愈合良好，但出现惊厥持续状态时，注意患儿的瞳孔、意识及生命征变化，防止舌咬伤及坠床等意外，适当予以约束；出现呼吸衰竭的患儿予气管插管机械通气，加强机械通气的护理；注意观察药物的疗效及副作用，及时对症处理，同时加强深静脉血栓的预防及护理，重视基础护理。

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