瘢痕子宫妊娠破裂的原因分析与防护对策

王志英，徐凌燕，王 芳

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

子宫破裂是指分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科较为严重的并发症之一，如延误抢救可危及孕妇及胎儿生命。近年来，随着剖宫产率升高、国家单独生育政策的开放，瘢痕子宫妊娠比例也相应增加。文献报道［1－2］，瘢痕子宫成为子宫破裂最常见的原因之一，剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为4%～5%，多发生于妊娠中、晚期。2001年1月至2013年12月，在本院分娩的产妇42 166例，其中瘢痕子宫妊娠4 355例，发生子宫破裂80 例（外院转入15 例），现将原因分析及防护对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80 例子宫破裂孕妇年龄24～44岁，平均年龄34岁；孕次2～7次，其中剖宫产3次及以上4例；前次剖宫产与此次妊娠间隔时间≤2年17例、＞2～4年24例、＞4～10年39例；前次手术为子宫体部手术7例，前次手术情况不明15例，前次手术为子宫下段手术58例；孕期从未做过产前检查4例，进行规范的产前检查76例；孕期并发子痫前期4 例，前置胎盘2 例，胎盘早剥3例，胎儿宫内窘迫9例，妊娠期糖尿病4例，巨大儿和过期妊娠各1例，胎膜早破7例，贫血9例，羊水过多5例，羊水过少2例，死胎4例；子宫破裂发生于妊娠中期3例，妊娠晚期77例；子宫完全破裂12例（破裂口大小2～20cm 不等），子宫不完全破裂50例，先兆子宫破裂18例。

1.2 临床表现 72例没有子宫破裂典型临床表现，主要表现为持续下腹隐痛、坠胀感23例，其中伴见红15例，出现面色苍白、口渴、脉搏细速等内出血表现3例，胎心异常10例；因合并胎盘早剥、双胎、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、过期妊娠等原因行剖宫产手术终止妊娠时发现子宫破裂17例；28例无典型症状，仅B 超检查提示子宫下段肌层薄（＜3 mm）；子宫下段压痛为主要表现4例。有子宫破裂典型临床表现8例，表现为腹部明显或剧烈的疼痛及压痛，阴道流血，血尿，其中出现血压下降、脉搏加快或烦躁不安、大汗淋漓等程度不一的内出血表现6例，胎心消失4例，病理性缩复环1例。

1.3 妊娠结局 80 例均再次剖宫产终止妊娠。发生产后出血10例，出血量500～4 000ml；行子宫修补术74例，子宫次／全切除术6例。围产儿死亡10例，新生儿轻度窒息3 例、重度窒息2 例。79例治愈出院，1例术后并发肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎转综合性医院治疗，住院天数2～16d。

2 原因分析

2.1 与前次剖宫产手术情况有关 子宫破裂发生与前次剖宫产术式及缝合技术相关［3］。任何干扰子宫瘢痕肌肉化的因素均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂开［4］。古典式（子宫体部）剖宫产是宫体纵切口，切断较多肌纤维，易影响切口愈合。Bujold等［5］研究表明，剖宫产术中子宫切口单层缝合比子宫切口两层缝合日后阴道分娩子宫破裂的风险增加2倍多。本组7例古典式剖宫产均发生子宫完全破裂，发生率100%，15例前次手术情况不明和58例子宫下段剖宫产中68例为不完全子宫破裂或先兆子宫破裂，5例发生子宫完全破裂。

2.2 与产前是否规范检查有关 本组4例瘢痕子宫妊娠孕妇孕期从未进行产前检查，来院时已发生完全子宫破裂，且程度较严重，破裂口10～20cm，其中1例为T 形裂口，4例新生儿均死亡，产妇失血量1 000～3 000ml。76例瘢痕子宫妊娠孕妇有规范的产前检查，在孕妇有异常临床表现时均被及时发现并处理，其中完全子宫破裂8例，裂口2～5cm，不完全子宫破裂或先兆子宫破裂68例，均得到及时救治。

2.3 与距前次剖宫产术间隔时间有关 剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期［6］。此后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时间的延长而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去弹性［5］。本组资料手术间隔时间≤2年及＞4～10年56 例，占70%，与文献报道的结果相似。

2.4 与子宫收缩有关 子宫收缩使瘢痕发生病理变化［2］。本组38例瘢痕子宫孕妇有临产表现，行急诊手术即见完全或不完全子宫破裂。

3 防护对策

3.1 瘢痕子宫妊娠破裂的预防

3.1.1 孕前指导

3.1.1.1 实施规范的孕前健康指导 对瘢痕子宫妇女进行孕期早期干预非常重要。首次妊娠剖宫产后指导产妇做好避孕工作，宣传人工流产的危害性，万一避孕失败，人工流产手术应到正规医院，以免子宫穿孔或瘢痕子宫破裂［4］。有再次妊娠计划者，告知孕前先到医院做孕前检查，排除干扰因素，在充分准备的前提下受孕。

3.1.1.2 选择合适的妊娠时机 对有再次妊娠计划的剖宫产史、子宫手术史妇女，指导选择在剖宫产术后2～3年妊娠。

3.1.2 孕期防护 瘢痕子宫妊娠属高危孕妇，按高危孕妇加强孕期管理，指导并督促做好产前检查，增强孕妇主动防范意识［7］；对前次手术术式为古典式或术式不明者高度关注，在门诊病历注明，并告知孕妇本次妊娠的风险与注意事项；孕5～6周指导孕妇常规行B超检查，了解胚胎在子宫内的位置，如为瘢痕处妊娠者，及早终止妊娠；每次产前检查均要关注有无宫缩、腹胀、腹痛、瘢痕处压痛等不适；孕32周后定期彩超超声检测子宫切口瘢痕厚度，若厚度＜3 mm 提前住院待产，及时处理［4］；瘢痕子宫孕妇足月时，指导其提前住院待产，如无产兆及无先兆子宫破裂现象，可在妊娠39周终止妊娠，临床可以放宽剖宫产指征［8］。

3.1.3 入院后护理

3.1.3.1 重视入院评估与指导 对新入院的瘢痕子宫孕妇，详细询问病史，了解前次术式，评估腹部瘢痕的位置，注意有无压痛；做好健康宣教，重点教会患者识别宫缩，如宫体隆起发硬是子宫收缩的症状；告知孕妇出现宫缩或腹痛及时报告护士。

3.1.3.2 病情观察 密切观察孕妇的生命体征、全身状况及自觉症状，若出现恶心、呕吐或胸闷、心悸、气促、出冷汗、口渴等症状，须注意有无腹部胀痛或隐痛，即使生命体征无明显异常或B 超报告子宫下段肌层的厚度在正常范围，也应高度警惕瘢痕处破裂的可能［9］。

3.1.3.3 胎心的观察 有学者认为胎心改变是子宫破裂早期唯一共同的征象［3］。对于瘢痕子宫孕妇注意观察胎心、胎动及宫缩，对无宫缩或腹痛的患者，每2～3h听胎心1次，对有宫缩或腹痛的患者每0.5～1h听胎心1次或胎心监护，发现胎心异常、尤其胎心监护出现晚期减速，立即建立静脉通道，协助孕妇左侧卧位、吸氧，加强监测，并报告医生处理。

3.1.4 产程的观察与处理 阴道试产的瘢痕子宫孕妇，严格筛选适应证，严密观察产程，注意子宫轮廓与宫缩强度，动态监测胎心、胎动变化，产程进展异常者及时行阴道检查排除头盆不称，出现过强宫缩、病理性缩复环或其他先兆子宫破裂征象时及时处理或行剖宫产结束分娩［4］。瘢痕子宫合并巨大胎儿、瘢痕厚度＜3mm、宫腔感染、前置胎盘、胎盘植入、急产倾向等应视为剖宫产术后阴道分娩的禁忌证［4］。瘢痕子宫孕妇慎用缩宫素引产，需要使用时严格筛选适应证，使用时需专人监护，注意观察子宫收缩频度、强度，以免过强宫缩导致子宫破裂。切忌在胎儿娩出前肌内注射催产素［4］。

3.2 瘢痕子宫破裂的急救 子宫破裂发病急，病情重，子宫破裂致失血性休克发生快且来势凶猛，直接危及母婴生命，抢救必须争分夺秒。一旦怀疑瘢痕子宫破裂的孕妇，立即开放静脉通道，及时采集各种血标本及血交叉，迅速做好术前准备，确定子宫破裂应尽快开腹探查结束分娩。有失血性休克者积极抗休克治疗，如快速输液、输血，平卧、吸氧、保暖、生命体征监护等。

4 小 结

瘢痕子宫妇女再次妊娠存在子宫破裂的风险，发生原因与前次剖宫产手术情况、产前是否规范检查、距前次剖宫产的间隔时间及子宫收缩等因素有关。从首次剖宫产术后至下次怀孕孕前、孕期、分娩期都须加强瘢痕子宫孕妇的管理，做好针对性的健康教育指导，高度重视产前检查，做好孕期、产前评估，关注瘢痕子宫孕妇的主诉，密切观察病情变化，以达到早期发现、早期处理、保障母婴健康的目的。

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