恶性萎缩性丘疹病伴腹腔感染1例在ICU期间的护理

钱彦颖

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

恶性萎缩性丘疹病(MAP)是一种罕见的坏死性血管炎性疾病，常好发于青壮年，男女之比为3∶1[1]。发病机制尚不完全清楚，目前认为与常染色体显性遗传[2]、血管炎、凝血功能障碍和原发性内皮细胞功能障碍等有关[3]，其中免疫因素在MAP发病中起重要作用，主要累及皮肤、胃肠道及中枢神经系统，目前尚无确切有效的治疗方法。2013年7月本院ICU收治1例MAP伴腹腔感染的患者，经过手术、机械通气、禁食、胃肠减压、抗感染、抗凝、镇痛等综合治疗与护理后，病情好转，转至普通病房，现将ICU期间的护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，32岁，教师。因全身散在多发红斑1年，反复腹痛2月余，再发加重10 d，于2013年7月21日入院。患者4月29日无明显诱因下出现下腹持续性胀痛不适，伴恶心呕吐，出现一过性发热，至当地医院就诊查腹部CT提示腹水，拟腹腔内出血、宫外孕、皮肤脓疱疹，急诊行腹腔镜下探查加腹膜输卵管活检术、腹腔引流术。术后诊断：盆腔炎，腹水伴感染，宫外孕待排，皮肤脓疱疹。术后病理提示：炎性组织伴脓苔形成。经皮肤科会诊后诊断为MAP。治疗期间患者病情反复，疗效不佳转至本院，拟诊MAP、腹腔感染可能。入院后完善术前检查，CT检查显示左下肺野渗出性病变、左侧胸腔积液，右膈下可疑游离气体，请结合临床，右侧肝区高密度影，胆囊结石可能；血常规检查显示白细胞计数(WBC)27.8×109/L、红细胞计数(RBC)4.04×1012/L、血红蛋白(Hb)117 g/L、血小板计数(PLT)223×109/L、中性粒细胞百分比(NE%)96.1%，血淀粉酶128 U/L。科室组织疑难病讨论，7月23日在全麻下行剖腹探查、腹腔脓肿清创术、腹部皮肤丘疱疹活检术，考虑患者腹腔感染严重，术后转至本院ICU治疗。入科查体：体温38.1℃，血压117/72 mmHg，心率108次/min，机械通气下呼吸频率15 次/min，SpO2100%，麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双侧球结膜稍水肿，皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤可见散在的丘疱疹，部分破溃，双肺呼吸音对称，可及少许湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹部膨隆，术区口包扎固定妥，无明显渗血渗液，全腹压痛，未及明显反跳痛、肌紧张；腹腔引流管引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢不肿；入科时ADL评分分级IV级。完善血常规、血气分析、肝肾功能、胸片等检查；经抗感染、抗凝、制酸、抑酶、化痰、补液等综合治疗及护理，7月29日转至普通病房。

2 护 理

2.1 病情观察 持续心电监护，密切观察生命体征、模拟导联心电图等的变化，注意有无心律失常；观察腹部情况，有无压痛、反跳痛；每天3次通过留置导尿测量膀胱内压力以监测腹腔内压力[4]；每4 h监测中心静脉压(CVP)；监测每日出入量；每日查肝肾功能1次。患者在ICU期间，心率控制在90～120次/min，血压90～120/52～60 mmHg，中心静脉压6～8 cmH2O，腹腔内压力8～10 cmH2O，每日入量大于出量，入量3 060～5 820 ml，出量2 220～5 170 ml，其中尿量1 100～3 100 ml，其余均为渗出液及胸管的引流液。

2.2 营养支持 患者禁食、胃肠减压，加之伴有低蛋白、低血容量、第三间隙异常，采取中心静脉置管输注全静脉营养液，输注液体使用输液泵恒速滴入，术后连续5 d，每24 h输注4 050～5 500 ml，术后第6天开始每24 h予输注2 500～3 500 ml，其中有人血白蛋白、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液等。

2.3 皮肤护理 患者全身皮肤可见散在0.2 cm×0.5 cm暗红色丘疹，部分破溃，表面有渗出。对已形成溃疡的丘疹表面涂红霉素眼药膏抗感染，结痂的丘疹涂龙胆紫液，起收敛作用；嘱患者着宽松柔软的纯棉内衣，暴露溃烂的丘疹皮肤区，上盖消毒罩单并用支架支撑；患者卧床时间较长，受压处皮肤予按摩，仰卧于气垫床上，保持床铺柔软清洁，每2 h协助患者翻身，预防压疮发生。本例患者入住ICU期间未发生压疮，全身破溃皮肤基本结痂，丘疹范围缩小。

2.4 腹腔冲洗护理 每日予等渗盐水2 000～4 000 ml左侧腹腔引流管冲洗，保持各导管引流通畅，防止扭曲、受压、滑脱，翻身时注意保护引流管。患者腹腔引流管引流出大量黄色浑浊液体，为避免因大量快速放腹水引起腹腔内压急剧下降,定时开放引流管。经过积极抗感染、输注白蛋白提高胶体渗透压等治疗，术后第5天，腹腔引流管引流出20～70 ml黄色液体；每日引出液比冲入液多200～400 ml，颜色为黄色。

2.5 抗凝治疗护理 MAP是一种坏死性血管炎，炎症导致血管内皮细胞肿胀，血栓形成，引起血管闭塞，最后导致皮肤、胃肠道、神经系统等发生缺血性坏死[5]。在ICU期间每12 h使用低分子肝素钙注射液0.4 ml皮下注射；注意观察患者皮肤有无出血点、牙龈有无出血、胃肠减压引流液的颜色、大便的颜色等；患者卧床期间进行肢体的主动和被动活动，以防下肢静脉血栓形成。

2.6 机械通气护理 患者为手术后携带经口气管插管入ICU，需要应用呼吸机。每2 h翻身、叩背以促进痰液排除，每班评估患者的呼吸音、痰鸣音，及时吸痰，密切观察痰液量、性状，患者痰液为白色黏痰；注意气道的温、湿度，呼吸机湿化器用加热导线型湿化器，使之保持在32～36℃范围内；每4 h气囊测压计测量气囊压力，测出的压力为28～32 cmH2O；床头抬高30～45°，每日4次做口腔护理，患者术后第3天予拔除经口气管插管。

2.7 心理护理 因ICU探视时间每天仅为30 min，家属不能陪护，周围都是大型仪器，且经常有危重患者抢救、死亡等情况，加之患者自身受罕见疾病折磨，心理和精神状态趋于偏执，情绪不稳定。护士每天与患者交流，耐心倾听患者的内心感受；在与患者丈夫的沟通中得知，其育有1个2岁的女儿，因此用孩子来鼓励患者，并让家属常带女儿来看望，帮助患者建立治疗的信心；同时以通俗易懂的语言向患者和家属讲解该疾病的有关知识，说明治疗护理的方法及注意事项，减轻其心理压力。通过护士与家属的共同努力，患者重新鼓起勇气，开始与他人沟通并配合治疗。

2.8 疼痛护理 由于腹膜炎的持续存在，术后一直使用芬太尼镇痛治疗。患者在机械通气的情况下，采用重症监护患者疼痛观察量表(CPOT)[6]客观评估疼痛；患者清醒后，采用数字评价量表(NRS)[7]。每班评估疼痛评分，让其家属准备随身听，用听音乐来分散患者注意力。患者疼痛评分维持在2～6分。

3 小 结

MAP病因及发病机制尚不完全清楚，预后不佳，平均生存期2年，合并系统病变者多在数月内死亡，常见的死因为肠穿孔后腹膜炎、中枢神经系统并发症，目前尚无确切有效的治疗方法。该例患者术后携带经口气管插管入ICU，入科后密切观察病情变化，予全胃肠外营养支持，做好皮肤护理、腹腔冲洗护理和抗凝治疗的护理，机械通气期间加强呼吸机应用的护理，积极缓解疼痛，重视心理疏导，帮助患者建立治疗疾病的信心，积极应对治疗和护理。

参考文献：

[1] Pinault AL,Barbaud A,Weber-Muller F,et al.Bingign familil degos disease[J].Ann Dermatol Venereo,2004,131(11):989-993.

[2] Vicktor C,Sehults-Ehrenburg U.Malignant atrophicpap-ulosis(Kohlmeier-Degos):diagnosis,therapy and course[J].Hautarzt,2001,52(8):734-737.

[3] Theodoridis A,Makrantonaki E,Zouboulis CC.Malignant atrophic papulosis (Köhlmeier-Degos disease)-a review[EB/OL].http://link.springer.com/article/10.1186%2F1750-1172-8-10.

[4] 曾妃,王芳.腹腔引流管内置管持续冲洗的护理[J].护理与康复,2010,9(10):852-853.

[5] 王宪伟,刘曦,曾镇,等.恶性萎缩性丘疹病并发肠穿孔1例并文献综述[J].北京大学学报(医学版),2009,41(4):487.

[6] Gélinas C,Ross M,Boitor M,et al.Nurses' evaluations of the CPOT use at 12-month post-implementation in the intensive care unit[EB/OL].http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nicc.12084/abstract.

[7] 姜安丽.新编护理学基础[J].北京：人民卫生出版社，2006：255.