自毁PICC导管致断管漂移至右心房1例的案例分析

孙专意，谢彩琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)作为一种静脉治疗途径，在临床的肠外营养、输注刺激性药物、长期反复静脉输液患者等方面被广泛应用。临床上也出现了一些与管道相关的安全问题，如导管堵塞、导管漂移或脱出、导管断裂等。导管断裂较少见，发生率为0.67%～3.50%[1-2]，人为自行损毁导管更罕见。2010年11月本院血液科发生1例患者因情绪突变自行将PICC导管剪断致导管漂移至右心房的意外事件，由于及时发现并采取了一系列紧急措施，最终通过血管介入术将断裂至右心房的PICC导管成功取出。针对此事，本科室认真进行了讨论与分析，总结经验教训，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，63岁，农民，小学文化。因白细胞升高2月余，腰肋部疼痛2月加重4 d于2010年10月26日门诊收住入院，入院后诊断为急性淋巴细胞白血病，遵照家属要求不告知患者病情。11月3日行PICC置管术，导管为4 Fr单腔三向瓣膜式导管，于左上肢贵要静脉进入，置管经过顺利，导管置入长度51 cm，外露3 cm，X线摄片显示PICC导管头端平第3前肋。置管后无局部出血、肢体肿胀疼痛、静脉炎等不良反应，输液通畅，患者感觉无不适。11月5日开始遵医嘱行VDLP方案联合化疗。随着化疗的进展，患者出现骨髓抑制、肺部感染、高热、全身骨骼肌肉酸痛及口腔黏膜多处溃烂、疼痛，严重影响进食、饮水及睡眠。患者情绪消极，沉默寡言，不与他人交流，对外界事物不感兴趣，不关心，时有逆反心理，对医护人员排斥，对治疗反感，多次要求停止治疗。经医护人员反复解释、劝慰，患者情绪暂时平稳，能被动接受治疗。11月24日上午8∶30，护士在进行床头交接班时，发现患者置于左上肢的PICC导管已不在，立即询问患者，患者意识清楚，但不理睬，闭口不言，问家属也表示不知晓，护士在患者的床单、衣服内、床边等处寻找以防患者导管脱出而不知晓，但未能找到导管，再三询问患者，并讲明严重性，患者终于说出自己用剪刀剪断导管，并从抽屉内取出长约9 cm的导管残端、肝素帽及灰色固定翼，但未见余45 cm长导管，考虑到导管已滑入体内，迅速予患者左上肢制动，止血带结扎于左上臂肩峰下2～3 cm，立即将患者送至放射科，在X线摄影下确定导管断端位置及断裂导管的完整性。X线摄影下发现PICC断端已滑入心腔，头端已到达肺动脉入口处，予紧急送入导管室行血管介入术，通过股静脉将大头导管送入下腔静脉到达右心室，然后用圈套器抓住导管，成功将PICC导管从心脏经股静脉取出。经24 h观察无明显不适感，术后观察1周，患者无出血、栓塞、胸闷、胸痛、心律失常等症状，情绪平稳,对医护人员此次积极抢救表示感谢，并能主动与医护人员沟通。12月1日患者家属要求转当地医院治疗而出院。

2 案例分析

2.1 患者的行为与认知

2.1.1 自我认识 患者为老年女性，农民，文化程度低，长期居住于农村，社交少，对疾病相关知识知之甚少，曾有抑郁症病史。

2.1.2 应对与耐受 患者夫妻感情一般，平时缺乏交流，育有两子，均已成家，婆媳关系不佳。患者较为孤立，很少与人倾诉，此次患病的痛苦均自己默默承受。

2.2 影响患者行为认知水平的因素

2.2.1 性格 患者性格倔强、固执，不太听人劝导，常以自我为中心，自己想当然行事，时有逆反心理。

2.2.2 知识缺乏 患者对化疗不良反应的应对不了解；未意识到自毁导管会导致断管漂移至右心房，引起严重的并发症，甚至会危及生命。

2.2.3 病痛折磨 危机是个体缺乏必要的资源有效应对突然出现的重大挑战时陷入的严重心理失衡状态[3]。有文献[4]证明处于危机期当中的个体会表现出情绪困扰甚至混乱，以及认知、行为等方面的功能失调。化疗的不良反应使本例患者出现骨髓抑制、肺部感染、高热、全身骨骼肌肉酸痛、口腔溃烂疼痛，严重影响进食、睡眠，使患者遇到了危机感，心身难以接受，情绪突变，促发了抑郁症的发作。

2.2.4 患者家属 患者丈夫文化程度低，对患者相关疾病的知识认知少，还向医护人员隐瞒了患者既往有抑郁症病史，认为此事无关紧要。

2.2.5 知识宣教 护士对患者及家属的宣教不到位，护士向患者着重讲解PICC维护相关注意事项及常见的并发症，忽略了某些罕见但严重的并发症如断管的宣教，患者及家属对相关危害性不了解。

2.2.6 心理支持与沟通 患者几乎不主动与护士沟通，不说出内心感受，护士注重于临床治疗、护理，能及时、主动观察患者病情变化并予干预，但对患者心理、情绪变化观察不够，未能及时发现并干预患者的情绪反应，导致患者抑郁症发作；家属对患者关心欠缺，除了丈夫陪护在旁，其余家属很少来院探视；患者与家属之间亦缺乏交流，家属对其内心真正所需不了解，未能及时发现患者的情绪变化。

3 小 结

本例患者因为情绪突变自行损毁PICC实属罕见，告诫护士在加强对患者主观症状评估的同时也应重视与患者、家属之间的有效沟通。要对患者有同理心，真正能做到“急患者所急，想患者所想”。同时也警示护士虽然严格遵循临床护理实践指南，规范每个环节，能预防各种并发症，但却无法避免意外。

(致谢：本文得到本院姚梅琪老师的指导，特此感谢！)

参考文献：

[1] Chow LM,Friedman JN,MacArthur C,et al.Peripherally inserted central catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].The Journal of Pediatrics,2003,142:141-144.

[2] 李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理与预防[J].中华护理杂志，2008,43(12):1109-1110.

[3] Mitchell J,Everly G.Critical incident stress debriefing:an operations manual for prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers[M].2nd ed.Ellicott City,MD:Chevron Publishing,1996:15-23.

[4] Kocmur M,Zavasnik A.Patients' experience of the therapeutic process in a crisis intervention unit[J].Crises,1991,12(1):69-81.