1例巨块型胆管黏液性乳头状腺癌患者的护理

王淑静，石春凤

（第二军医大学第三附属东方肝胆外科医院 肝外五科，上海200438）

肝内胆管黏液性乳头状腺癌(intraductal papillary mucinous neoplasm of the intrahepatic bile ducts，IPMN-B)是一种少见的胆道恶性肿瘤，其特点为肿瘤在胆管腔内呈乳头状生长，并分泌大量黏液，同时胆管显著扩张[1]。由于目前临床误诊率仍较高，因此对此类疾病的病理、影像及临床特点的认识有待进一步提高[2-4]。肝内胆管黏液性乳头状腺癌常见于60～80岁的老年男性，其发生机制目前尚不明确，可能与胆道结石、寄生虫感染、胆胰管合流异常引起胆道反复感染有关，反复炎症刺激引起胆管上皮异常增生及瘤变[5-6]。肝内胆管黏液性乳头状腺癌主要的临床表现为右上腹疼痛、腹部包块、黄疸、腹痛、寒战、高热，极少数患者可出现骨痛[7-8]。目前认为手术是肝内胆管黏液性乳头状腺癌首选的治疗方式，由于肿瘤分泌的黏液蛋白可引起胆管炎及胆道梗阻反复发作，所以手术指征较为明确[9-11]。近年来，有关巨块型肝内胆管黏液性乳头状腺癌患者的文献报道极为罕见。我科于2013年10月收治了1例巨块型肝内胆管黏液性乳头状腺癌患者成功，现报道护理措施如下。

1 临床资料

患者男，68岁，2012年5月21日曾因 “肝门胆管炎性狭窄”在我科行胆囊切除+胆管切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫+胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后病理诊断：“肝总管黏膜慢性炎症，慢性胆囊炎”。2013年7月，患者无诱因感右上腹部闷胀不适，进食后明显。2013年10月，患者自行触及腹部硬块，伴腹胀、腹痛，于2013年10月16日步行入院。 查体：血压 132/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。皮肤、巩膜无黄染，右上腹肋缘下可见20 cm手术疤痕，愈合好。腹软，无压痛、反跳痛，莫菲氏症阴性，腹部可扪及肿物，质硬。CT检查提示：左肝占位病变（13 cm×10 cm）， 肿瘤标志物 CA-199 57.2 IU/mL。既往患高血压病11年，平时早餐后口服依那普利片10 mg，血压控制尚可。入院后监测血压2次/d，给予自备降压药依那普利片10 mg口服，1次/d，血压控制在120～139/75～90 mmHg,于10月28日在全麻下行左半肝切除+原胆肠吻合口拆除再吻合+复杂肠粘连松解术。术中切除约16.2 cm×13.7 cm×7.2 cm大小肿瘤,质硬，剖开呈灰白色，有黏液感，周边无明显包膜。术中出血200 mL，未输血，手术过程顺利，术毕安返病房。术后病理诊断：肝内胆管黏液性乳头状腺癌。给予保肝、抑酸、预防感染、营养支持等治疗，经过医护人员的精心治疗护理，住院27 d后恢复良好顺利出院。

2 护理

2.1 术前心理护理 由于是第2次接受手术治疗，加上患者知晓肿瘤较大，为此患者及家属产生焦虑及恐惧情绪，精神压力很大，担心此次手术的风险及预后。术前医护人员运用不同的交流方式与患者及家属耐心沟通，反复讲解我科巨块肿瘤切除经验，帮助其树立战胜疾病的信心，并提高其对治疗的依从性。

2.2 术后护理

2.2.1 预见性病情观察及护理 由于肿瘤巨大且压迫脾脏、胰腺、胃和结肠，手术范围大，创面大，加上患者二次手术，腹腔组织粘连，不易分离，一旦术中止血不确切或患者凝血机制障碍，加上分离过程中有可能损伤上述脏器，术后发生出血、胰漏、胃肠漏的风险较高，加强预见性病情观察及相关的护理。

2.2.1.1 出血 术后早期是出血的高发期，观察不及时会导致严重后果，加上该患者存在高血压、凝血酶原时间延长等情况，术后血压的稳定尤为重要，过高的血压易引起出血，而血容量不足，血压过低会影响胆肠吻合血管的灌注。该患者术后予自备降压药控制血压，术后第2天血压稳定。术后血压控制在125～145/70～90 mmHg。术后第 1—第 2 天，观察腹腔引流管引流是否通畅1次/h，并准确记录引流液的颜色、性质及量，如突然引出鲜红色腹液＞200 mL/h且引流管有温热感时，需高度警惕腹腔活动性出血。本例患者术后未出现严重出血征象。

2.2.1.2 胃肠漏 常于术后3～7 d易发生，如发现从腹腔引流管中引出菜汤样液体，或遵医嘱给予口服美亚甲蓝后观察到蓝色液体自腹腔引流管引出，应考虑胃肠漏，及时汇报医生处理。

2.2.2 腹胀及早期肠梗阻的预防 由于手术时间及麻醉时间较长，加上术中对腹腔脏器的干扰、胃肠应激及麻醉的暂时抑制，导致肠壁水肿和渗出，易诱发机械性与动力性共存的炎性肠梗阻，导致患者术后腹胀[12]。术后6 h，协助患者取半卧位，以利于引流，术后鼓励床上抬臀运动，并指导早期下床活动，给予持续胃肠减压，遵医嘱给予维生素B1100 mg肌内注射，以促进排气功能的恢复。该患者在术后第1天起，做床上抬臀100次/d×3 d，术后第3天下床活动，术后52 h肛门排气后拔除胃管，进流质饮食后无不适症状，术后第66小时排黄色稀便，有效预防了腹胀或肠梗阻的发生。

2.2.3 术后并发症的观察及护理

2.2.3.1 胆漏 胆漏是肝胆术后常见的严重并发症之一，多因胆肠吻合口张力过高、胆管壁水肿或吻合口缺血坏死、缝线间距大、腹腔内感染等造成。胆漏诊断标准[13]：引流液胆红素水平持续＞200 mg／L或＞1 500 mg／d超过2 d。表现为发热、右上腹痛、腹腔双套管引出大量胆汁样液体。该患者术后第4天，腹腔双套管内引出的腹液为胆汁样液体；术后第6天，体温升高至39℃，行腹液胆红素测定＞200 mg/L，确诊为胆漏。予该患者取右侧半卧位，以利于胆汁的引出，并予生理盐水500 mL+庆大霉素16万U经腹腔双套管的内套管行间断冲洗1次/2 h，保持腹腔双套管引流通畅。遵医嘱应用抗菌药物预防感染，加强营养支持和高热护理。出汗多时鼓励患者多饮水，及时监测生化指标，维持水电解质平衡。术后第10天，体温降至37.1℃；第13天，腹腔双套管引流液量＜5 mL，颜色为水样，予以拔除。

2.2.3.2 腹腔积液伴感染 术后胆漏或引流不畅可导致腹腔积液伴感染。术后第7天，该患者出现腹胀、并伴有高热，B超提示腹腔内积液，即行腹腔穿刺引流术。腹液细菌培养提示：大肠埃希菌+奇异变形菌。遵医嘱改用头孢哌酮舒巴坦钠抗菌治疗,并予灭滴灵100 mL腹腔冲洗，1次/d。术后第13天，患者引出腹液＜5 mL，B超复查未见明显腹腔积液，予以拔除引流管。

2.2.4 疼痛护理 患者术后早期疼痛主要为切口疼痛，与局部神经受损、术中牵拉等有关。另外，患者腹腔内行间断冲洗，进入温度相对低的生理盐水造成局部肠管的痉挛，导致局部腹痛[14]。护士采用定时间（14：00—22：00—6：00）问询方式来了解该患者疼痛的状况，根据长海痛尺疼痛评估量表来评分，最高评分为5分，遵医嘱予盐酸山莨菪碱注射液10 mg肌内注射，注射后30 min,疼痛缓解，疼痛评分为1分。后遵医嘱予5%葡萄糖盐水500 mL+盐酸山莨菪碱注射液10 mg静脉滴注，1次/d。匹维溴铵片（得舒特）50 mg餐前30 min口服，2次/d。该患者术后疼痛得到缓解，疼痛评分波动在0～1分。

2.3 出院指导 告知患者及家属肝内胆管黏液性乳头状腺癌是黏液性胆管上皮细胞瘤中预后相对较好的亚型,手术后5年生存率达到100%[15]，出院后定期复查。建立随访档案，做好延续护理，以便了解该患者的长期疗效。详细向患者及家属交待“T”管的相关护理知识，教会其更换引流袋的方法，若出现发热、腹痛、腹胀等情况，及时就医。该患者于术后第50天，行“T”管造影后拔除“T”管，后无不适。饮食指导：告知患者以进食高维生素、高蛋白、低脂饮食为主，避免油腻、辛辣、刺激的食物，保持大便通畅。

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