肠扭转的临床诊治分析

赵英占 杨杰

·临床研究·

肠扭转的临床诊治分析

赵英占 杨杰

肠扭转；诊断；治疗

肠扭转是机械性肠梗阻的一种，由于其可同时合并有血管的阻断，极容易发生肠绞窄、坏死，甚至继发肠穿孔与腹膜炎，死亡率高达15%～20%以上[1，2]，是肠梗阻最严重的急腹症，在我国占肠梗阻的6.0%～10.2%，扭转好发于小肠、乙状结肠和盲肠[3]。早期诊治对预后影响很大。我院自2006至2012年共收治肠扭转病例30例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肠扭转30例，其中男27例，女3例；年龄21～75岁，中位年龄51岁。有腹部手术史13例，先天性肠旋转不良2例，腹部闭合伤后扭转3例，乙状结肠冗长8例，小肠系膜过长4例。

1.2 临床表现 起病均为腹痛、腹胀同时伴有恶心、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻样表现。本组30例均有不同程度的腹部压痛；腹部反跳痛21例；肠鸣音亢进，闻及气过水声19例；肠鸣音弱，甚至消失5例；移动性浊音阳性者3例。

1.3 诊断 本组患者均行腹部X线片检查，腹部X线片未见明显异常9例，腹部X线片表现为小肠阶梯状液气平面14例；患者行腹部增强CT检查21例，出现漩涡征15例；行诊断性腹腔穿刺术16例，抽出淡血性液体8例；实验室检查，白细胞均有不同程度升高。

1.4 治疗方法 本组患者均行术前准备，入院24 h内行手术治疗，行肠扭转复位固定术4例，行肠扭转松解+肠减压+肠扭转复位固定术6例，肠切除一期吻合16例，行肠切除，乙状结肠造口4例。

1.5 结果 本组患者28例治愈出院，其中切开感染5例，合并切口裂开者2例，均经换药治愈。死亡2例，1例腹腔感染严重，术后第4天死于多脏器功能障碍综合症，1例术后13 d死于短肠综合征。

2 讨论

2.1 病因和诱因 肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭襻性肠梗阻。肠扭转是解剖基础上物理因素与机械因素综合作用所致[1，2]。解剖因素是引起扭转的先决条件，而物理因素及机械因素则是诱因。肠袢发生扭转的三个因素：(1)肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对过长，容易发生扭转。(2)以此解剖因素为基础，如肠袢本身重量增加，在重力的作用下促使扭转发生且不易自行复位。饱餐、食物内纤维残渣多、便秘、肠腔内蛔虫团、肿瘤、憩室、先天性巨结肠等情况则可引起扭转发生。(3)外力推动，强烈的肠蠕动和体位的改变也能促使扭转的发生。身体突然旋转、用力弯腰、饱餐后立即进行重体力劳动则可成为扭转的诱因。有报道胆道结石、洗胃亦可诱发肠扭转。

急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱餐后剧烈活动等诱发因素，早期腹痛为突发剧烈持续性绞痛伴阵发性加剧，脐周与下腹部明显，呕吐可与腹痛同时出现，频繁呕吐后腹痛并不缓解，可有腰背部的牵涉痛，因系膜扭转牵拉后腹膜所致，患者常为强迫蜷曲位。发生于儿童者多常与先天性肠旋转不良有关。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。

2.2 诊断 影响肠扭转治疗效果的关键因素是早期诊断，尤其是在肠坏死、肠穿孔发生前明确诊断及时治疗。必须重视病史及体格检查，总结如下：(1)突发脐周持续性疼痛阵发性加重，频繁呕吐后腹痛无缓解，肠鸣音减弱或消失；(2)腰背部牵涉痛，不能以其他病解释，患者往往不能平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；(3)腹部呈不对称性膨隆是肠扭转的重要特征，有时可扪及压痛的扩张肠袢；(4)腹平片片有巨大孤立的肠袢，典型者鸟嘴形或假肿瘤征改变，腹穿抽出血性液体，若淡红色清亮说明肠管可能有生机，若暗红色浑浊液则肠坏死可能性大；(5)多见于老年人的乙状结肠扭转，起病慢，起初腹痛较轻或有多次反复发作的腹痛、腹胀、便秘史，随病程发展腹痛进行性加重，最终出现典型的绞窄性肠梗阻症状。

影像技术的发展提高了肠扭转的确诊率。立位腹部X线有阶梯状气液平。对于乙状结肠扭转，60%患者腹部平片可见扩张增大无结肠袋形乙状结肠，呈“马蹄铁”，可见2个大液平面；但对X线阴性者不能除外肠扭转，腹部无明显腹膜炎体征者可行钡灌肠检查，有“鸟嘴样”或“S”型改变可确诊。螺旋CT可明确梗阻原因、部位、肠管是否有绞窄，发现有肠管的“旋涡征[4]”、“鸟嘴征”、“靶环征”时应考虑肠扭转[5]。空肠、回肠的动脉呈螺旋状扭曲折叠，经增强后可见单个或多个血管弧形改变，为肠扭转较为特征的CT征象[5]，最早由Fisher[6]提出。目前，国内外学者均认为肠管的“漩涡征”和肠系膜血管的“漩涡征”是肠扭转的特征性CT表现[7，8]，但该征象还可出现在肠旋转不良、肠粘连、肠道肿瘤及有腹腔、盆腔手术史的患者，Gollub等[9]指出CT显示的大部分肠系膜血管漩涡征并不提示小肠扭转。因此临床工作中对于肠系膜漩涡征对肠扭转的诊断参考还需要慎重考虑。另外，肠壁增厚和腹水被认为是扭转肠管发生血运障碍的可靠征象。

有学者报道认为血清肌酸激酶(CK)，乳酸脱氢酶及其同工酶同时升高对绞窄性肠梗阻有诊断价值，CK-BB是一种特异性较强的诊断指标，对早期诊断有帮助[10，11]。

2.3 治疗 非手术治疗只适用某些症状、体征轻，明确无肠坏死、最初仅表现为肠梗阻症状者，病情进展则应及时手术，以减少肠管坏死切除，提高生存质量；而乙状结肠镜可将扭转部位进行减压，作为乙状结肠扭转保守治疗的一个有效方法。本组30例无保守治疗适应证，均采用手术治疗。

肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常可短期内发生肠绞窄、坏死[12]，病死率高，因此应早期剖腹手术治疗，术式力求简单、迅速、有效，解除肠系膜血管的压迫是探查的首要任务。进入腹腔后如小肠尚未坏死，应将扭转肠袢减压后回转复位，温盐水纱布热敷，并在系膜根部注射1%利多卡因观察肠壁色泽及肠蠕动恢复情况，本组患者10例行肠复位固定。如果小肠扭转袢已明显坏死，则不回转复位，避免大量毒素进入血液循环加重中毒性休克，应将其远端钳夹切除后行肠吻合，切除范围应超出坏死处3～5 cm，防止术后发生肠瘘，本组16例行肠切除一期肠吻合。因小肠大部分切除后可能引起营养不良，有术式将一段长约8～10 cm带系膜及血管的末端回肠切断，倒置后重新吻合，形成逆蠕动肠袢，减慢小肠内容物通过，改善患者营养状况[13，14]，因医疗条件及经验受限，本组病例未作尝试。乙状结肠扭转多半是因为乙状结肠系膜冗长，单纯复位复发率高达50%，无需切除结肠的患者可行结肠系膜折叠缝合术，也有报道术中行肠复位，二期行乙状结肠切除是最有效的方法[15，16]，而乙状结肠坏死者切除坏死肠袢后行结肠造口，如有机会可在3～6个月后行二期闭瘘，本组4例行肠切除，乙状结肠造口，无二期闭瘘。

术后加强抗感染治疗，腹腔引流液送细菌培养药敏以指导抗生素更换和剂量。对于高龄体弱者不能忽视肺部感染发生的可能，本组患者2例术后曾转ICU治疗，均为高龄，合并肺部基础病，出现肺部感染致呼吸功能不全给予呼吸支持。重视液体管理及营养支持治疗，本组患者均行中心静脉置管以利液体管理，监测中心静脉压及给予全胃肠外营养，本组3例患者术后给予TPN 1周以上，病情允许情况下应及早给予肠内营养以利于胃肠功能恢复。

综上所述，肠扭转的诊断和治疗及时与否，直接决定了患者的预后，因此临床工作中对肠扭转病例应做到密切观察，及时确定早期有效的治疗措施提高患者的生存率和生活质量。

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053200 河北省冀州市医院外二科

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