糖尿病合并冠心病临床治疗的研究进展

李毓娟

·综述与讲座·

糖尿病合并冠心病临床治疗的研究进展

李毓娟

糖尿病；冠心病；临床治疗；研究进展

糖尿病合并冠心病在临床十分常见，尤其随着我国老龄化的加剧，其发病率逐年上升，严重危害我国居民身体健康，也给家庭和社会增加了负担。糖尿病和冠心病均属于代谢性疾病，二者有共同的危险因子，同时又互为危险因子[1]。大量研究结果证实，机体内胰岛素调节机制的异常在糖尿病及心血管疾病的诱发方面起到重要要作用，而糖尿病与冠心病综合发病后，又产生乘积效应，进一步加快患者动脉粥样硬化的进展，危急生命[2,3]。临床上单纯糖尿病的治疗在于降糖，单纯冠心病的治疗在于降脂、抗凝、抗血小板等，而糖尿病和冠心病共同发病，在治疗方面又具有综合性和特殊性。本文对糖尿病合并冠心病临床治疗研究进展进行综述，希望为临床提供该类疾病的治疗经验。

1 糖尿病合并冠心病的发病机制

糖尿病合并冠心病的发病机制较为复杂，大量因子和因素参与其中，陈丽华等[4]报道糖尿病合并冠心病患者的白细胞(WBC)、糖化血红蛋白(HbA1c)和高敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平较健康人群和单纯2型糖尿病患者有明显升高；林坚等[5]报道巨噬细胞移动抑制因子(MIF)参与到糖尿病合并冠心病的炎性反应中；宋淑燕[6]报道脂联素、抵抗素、瘦素、肿瘤坏死因子、白介素等都可能影响糖代谢、胰岛素敏感性、大血管病变等；岳强等[7]指出脉搏波速度与冠心病和糖尿病的发病具有相关性，可作为一种较为简便、安全的检测手法。

1．1 高血糖 机体处于高血糖环境时，HbA1c增多，造成血红蛋白的携氧水平降低，再加上葡萄糖酵解受限给氧分离增加困难，造成组织缺氧；蛋白糖化终产物还可对红细胞膜的变形能力产生抑制，使吞噬细胞加大对低密度脂蛋白的摄取，刺激血小板的凝聚；高血糖还易增强机体氧化应激反应和损伤血管内皮功能，加重冠心病病情，增加心肌缺血的危险性。

1．2 胰岛素抵抗 糖尿病患者表现出胰岛素抵抗和高胰岛素血症，机体的抗氧化能力降低，造成动脉血管内皮细胞的损伤，并加重动脉壁上脂质的摄取与合成，抑制胆固醇清除，动脉平滑肌细胞不断增殖使患者血脂增高、血流速度下降，加剧了动脉粥样硬化的形成。

1．3 高血压 统计表明，2型糖尿病患者中有50%～60%合并有高血压，而高血压又是诱发心血管疾病的危险因素之一[8]。糖代谢紊乱可加重肾动脉以及全身小动脉的硬化，进而提升外周阻力；同时高血糖易合患者血容量增加，加重肾脏负荷，引起水钠潴留，进而引发高血压。

1．4 脂代谢紊乱 流行病学研究表明，糖尿病患者的脂代谢紊乱主要表现为三酰甘油(TG)高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高等特征[9]，而这些因子的变化又是冠心病发病的危险因素。LDL易被氧化修饰，经巨噬细胞吞噬后加强了细胞因子的级联反应，从而加重血管内皮细胞及平滑肌的损伤。同时，TG、HDL-C和LDL-C的变化又加重了血液的粘稠性，影响机体供血和供氧。

1．5 炎性反应 炎性反应参与到糖尿病和冠心病的发病过程中。糖尿病和冠状动脉粥样硬化均属于慢性炎症过程，内皮细胞的功能性紊乱、血小板异常、凝血机制异常、以及氧化应激反应等促使粥样斑块的形成，并加重动脉血管的狭窄程度，减缓血液流速。参与到糖尿病和冠心病的炎性反应过程的炎性因子主要包括肿瘤坏死因子、C-反应蛋白、选择素、IL-6、细胞粘附因子等[10]。

总之，糖尿病合并冠心病的发病机制比较复杂，各因素之间存在着相互制约和相互促进的作用，血糖的升高加重了动脉粥样硬化的形成与进展，增加了心血管疾病的发生几率。

2 糖尿病合并冠心病患者的综合治疗研究

糖尿病合并冠心病应综合施治，包括针对于糖尿病、动脉粥样硬化、以及二者所引发的各类相关基础性疾病的治疗。当然，为有效改善患者血糖、血压、血脂的异常指标，还应同时进行非药物性的生活指导。

2．1 血糖管理 李俭强等[11]的报道指出，冠心病患者的血糖管理十分重要。糖代谢异常是糖尿病合并冠心病患者的重要病理指征，糖代谢紊乱而引发的血压变化、血脂变化、动脉粥样斑块形成等问题加重了心血管疾病的危险性。(1)有效的血糖管理是治疗糖尿病合并冠心病的重要手段。患者的糖摄入直接影响血糖指标，因而饮食控制不可忽视，饮食管理的关键是作好热量摄入的限制，从科学角度改善机体的胰岛素抵抗，改善血糖不稳定性。(2)降糖药物的应用可从药理作用方面有效控制患者血糖的稳定性，避免血糖不稳定而造成心动过速，进而加重患者心脏负荷。降糖药的的种类较多，常见的包括促胰岛素分泌剂(通过促进胰岛素分泌发挥血糖控制作用)、双胍类用药(通过促进外周组织对葡萄糖摄取、抑制葡萄糖异生和肠道吸收发挥作用，对2型糖尿病有明显作用)、α-糖苷酶抑制剂(竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、麦芽糖酶、蔗糖酶等的水解)、胰岛素增敏剂(提高靶组织对体内胰岛素的敏感性，提高胰岛素利用率)、和胰岛素(直接作用于体内高血糖状态)等[12]。(3)生活方式调整可促进患者加强运动、提高机体免疫力和抵抗力、减轻肥胖、戒烟戒酒、控制情绪波动等，从而减少诱发心血管事件的危险因素。(4)血糖监测在糖尿病患者的日常生活中十分重要，保持稳定的血糖是有效控制糖尿病合并冠心病、以及其可能诱发的各类不良事件的有效手段，这需要医生、护士、家属的督促和患者的自觉。

2．2 血压控制 血压的不稳定在糖尿病合并冠心病患者中十分常见，而高血压又是诱发心血管事件的重要因素之一，研究表明，对糖尿病合并冠心病患者进行严格的血压控制可明显降低患者的致残、致死率[13]。血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂是目前临床用于改善糖尿病合并冠心病患者不良血压状态的重要用药，二者也对临床因糖尿病致心力衰竭患者有一定的治疗效果[14]。当然，对于未诊断出高血压或临床血压相对稳定患者，也应积极给予健康教育，使其注意日常的情绪调整和自我血压监测。

2．3 血脂控制 糖尿病合并冠心病患者存在高TG、高LDL-C等血脂异常问题，血脂的异常也造成了血流动力学和血液流变学的改变，降低了动脉血管输送血氧的能力，加重心肌负担。对于糖尿病合并冠心病患者，其血脂异常处于高危状态，因而治疗中应积极采用他汀类用药来保护心肌，降低血脂[15]。贝特类用药目前也被证实对于糖尿病患者血脂状况的改善具有一定效果，但由于相关研究较少，仍需进一步的临床证实来确定其药物作用和安全性[16]。

2．4 抗血小板治疗 血小板异常和纤溶活性的改变是内皮细胞功能紊乱的根本诱因，易造成斑块破裂形成血栓，引发心血管不良事件。因而对糖尿病合并冠心病患者应给予阿司匹林、氯吡格雷等进行抗血小板治疗，据报道阿司匹林和氯吡格雷联用，不良心血管事件的发生率可降低20%～30%[17]。

2．5 溶栓治疗 心肌梗死是糖尿病合并冠心病进展后的易发症状，主要由于心肌长时间缺血造成细胞凋亡引发。心肌梗死的有效治疗方法即溶栓实现血流再灌注。临床普遍认为溶栓治疗应早期实施，一般发病后3 h内实施静脉溶栓治疗与实施冠状动脉介入手术效果相当[18]。

2．6 介入手术 冠状动脉介入手术的治疗目标与溶栓治疗相似，都是为实现梗塞血管的再灌注，不同的是，介入手术主要通过扩张血管、改善血液通路来实现治疗目的。介入手术需结合造影技术同时进行，一般通过桡动脉或股动脉介入。

3 中医治疗的相关研究

随着祖国医学被临床不断重视和结合应用，目前也有不少相关报道提出了中西医结合的治疗方法。中医认为糖尿病和冠心病分属于“消渴”、“胸痹”“心悸”、“真心痛”等范畴，认为其与患者禀赋不足、饮食不节、少劳贪逸有关，由外邪侵淫引起。吴定坤等的研究认为中医治疗糖尿病合并冠心病应综合从血瘀、阴虚、气滞、痰浊几方面入手[19]；王琪等[20]则将该病辩证分为气阴两虚/痰瘀交阻型、气阴两虚/瘀血阻络、和心脾两虚/痰气互阻型，认为辨证行益气活血、化痰养阴、行气通络之方具有治疗作用。

总而言之，糖尿病合并冠心病临床发病率高、危险性大，综合了血糖异常、血压异常、脂代谢异常等多种心血管事件的诱发因素，不及时施治易进一步造成血管损伤和心肌负荷加大，引发心肌梗死等不良心血管事件，致残致死率极高。临床施治应注重综合性，包括有效控制血糖、降压、调节血脂、抗血小板等，梗塞严重者可行溶栓及动脉介入治疗，当然，中医中药的配合治疗也有利于综合改善患者病情，提高疗效。

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3 Eeg-Olofsson K，Cederholm J，Nilsson PM，et al.New aspeets of HbA1c as a risk factor for cardiovascular diseases in type 2 diabetes：an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR).J Iner Med，2010，268：471-482.

4 陈丽华，李彩娟.2型糖尿病合并冠心病患者hs-CRP和HbA1c测定临床意义分析.国际检验医学杂志，2012，33：2251-2253.

5 林坚，刘惠霞，谭宁，等.MIF在糖尿病性冠心病中的作用研究进展.国际病理科学与临床杂志，2011，31：59-60.

6 宋淑燕.抵抗素与2型糖尿病及合并冠心病研究进展.实用心脑血管病杂志，2010，18：1377-1378.

7 岳强，李莉，刘志跃.脉搏波速度与冠心病和糖尿病的关系研究进展.实用心脑肺血管病杂志，2012，20：1588-1589.

8 吕树铮，王立新.糖尿病合并冠心病流行病学现状与研究进展.中华老年心脑血管病杂志，2009，11：910-912.

9 路春燕.糖尿病合并冠心病流行病学现状与研究进展.中国卫生产业，2012，7：189-190.

10 王淑萍，侯宁宁.内脂素与糖尿病、冠心病及其危险因素研究进展.医学综述，2010，16：3312-3313.

11 李俭强，李悦，薛竟宜，等.冠心病患者血糖管理策略.国际心血管病杂志，2013，40：38-40.

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17 唐振媚.糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗研究进展.医学综述，2009，15：893-894.

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19 吴定坤，石磊.冠心病合并2型糖尿病中医辩证论治研究进展.中医药导报，2010，16：106-108.

20 王琪，李延.中医药治疗糖尿病合并冠心病心绞痛的研究进展.世界中西医结合杂志，2008，3：750-752.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.046

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