通降法论治胃脘痛兼便秘运用体会

胃脘痛俗称“心口痛”，即上腹部疼痛，是临床最常见的脾胃病症。引起胃脘痛的病因虽多，但其病机不外乎胃失通降，不通则痛。便秘的病位在大肠，临床以大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽有便意，而排便艰涩不畅为主要症候的一种病证，病机主要为大肠传导功能障碍，大肠通降失常所致。因此调畅胃肠的通降功能，是治疗胃脘痛兼便秘主要方法。

1 通降法治疗胃脘痛兼便秘的理论溯源

1.1 胃肠的生理机能 六腑为传化之腑，传化物而不藏，且以通为用，以降为顺。胃与大肠相连，共为糟粕传输之通道，大便秘结，腑气不通可影响胃气顺降。胃失和降则不能降气至大肠，可致大肠气机阻滞，不能降逆下气，而致大便秘结不通。《灵枢》记载：“胃满而肠虚，肠满而胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”故胃肠生理上以降为顺，病理上因滞而病。

1.2 通降法与五脏的相关性

1.2.1 脾升胃降：脾主运升清，得升则健，胃主受纳降浊，以降为顺。《临证指南医案》曰“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃是人体气机升降之枢纽，只有脾胃健运，才能维持清阳出上窍，浊阴出下窍。如脾失健运，则致胃气不降，气机阻滞于中焦，不能推动水谷糟粕运行，滞于肠道，糟粕内停而变生诸疾。晋代王叔和《脉经》曰“病先发于脾，闭塞不通。”

1.2.2 肝主疏泄：《内经》曰“土得木而达”。肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄能协助脾胃之气的升降，肝疏泄功能正常是脾胃正常升降功能的重要保障。凡木横而克或木郁不疏，气机运行不畅，使脾胃气机的升降失调，也可使肺气的宣肃失职，从而影响大肠的传导功能。故《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃肠为传病之所。”

1.2.3 肺主宣降：肺主宣降，主一身之气，肺之宣发肃降，对中焦气机升降具有重要的调节作用。肺气降则诸窍皆能通利，若肺失宣降，脾胃气机升降失调，则枢机失和，上焦不行则下脘不通。《素问·至真要大论》云：“诸气愤郁，皆属于肺。”《王氏医案》曰：“肺气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞”。

2 通降法治疗胃脘痛兼便秘的具体应用

2.1 升脾降胃调通降 脾胃为气机升降之枢纽，脾主运化宜升，胃主受纳宜降，升脾气可助一身气机之斡旋。脾失健运，胃失和降，肠道传化失司之故。上焦不行，下脘不通，当降者不得降，郁滞于中。因此脾虚气滞是胃脘痛兼便秘的根本病机，治宜调和脾胃，升清降浊。“清阳升则善消磨，胃气降则渣滓下传而为粪”[1]。故健脾通下是关键。如临床症见脘腹胀痛、纳差、大便秘结或大便不畅等。可予以异功散加减。药用党参、陈皮、生白术、茯苓、代赭石、枳实、白芍、甘草、延胡索、川楝子、当归、制大黄、生麦芽等。脾虚明显可酌加黄芪、山药等；食滞甚者可酌加山楂、神曲、莱菔子等；胃中积热甚者可酌加生大黄、生石膏等；湿热明显酌加冬瓜皮、蒲公英等；胃阴虚明显可酌加沙参、麦冬等。全方能使通降下达，更好地体现“清阳出上窍、浊阴归下窍”理论的运用。

2.2 疏肝和胃调通降 若情志不遂，肝失疏泄，可致胃呆滞不化，胃气壅滞；另外肝失疏泄肝木易横逆犯胃，致肝胃不和，肝郁日久化火伤阴，使胃阴不足。而胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热，故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现胃腑气机不通诸症因生。疏肝理气能使气之郁者舒之，滞者行之。如临床证见胃脘胀痛，或走窜攻痛，或胃脘灼痛，口干，大便干结不通，舌边红苔少，脉细弦数。治当疏肝和胃、养阴通降。方以逍遥散加减治之。药用柴胡、生白芍、枳壳、当归、生地、生白术、甘草、延胡索、川楝子、沙参、八月札。肝火旺者酌加丹皮、山栀等；气滞甚者酌加香橼、佛手等；血瘀者可酌加莪术、刘寄奴等；阴虚明显酌加石斛、麦冬等。全方运用体现了疏肝不忘和胃，理气还防伤阴，“轻可去实”，“忌刚用柔”的特点，故用之于临床每多奏效。

2.3 宣肺理气调通降 肺主宣降，肺气宣发有利于清阳上升；肺气肃降，有利于浊气下降。若肺失宣肃，可使中焦气机升降失司。叶天士云：“天气下降则清旺，地气上升则晦塞。上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻”。因此，肺失宣肃，可使中焦脾胃气机阻滞，不通则痛；另外，肺主一身之气，与大肠相表里，肺气肃降可助大肠之传导功能。故宣泄肺气，伸其治节，是调升降、运枢机的一个重要方面。如临床症见脘腹胀痛，大便秘结或大便不畅，可予以百合乌药汤加减治之。方用百合、乌药、川楝子、延胡索、白芍、当归、生白术、杏仁、紫菀、甘草等。咽喉不适者可酌加木蝴蝶、威灵仙等；腹胀明显者可酌加枳实、木香等；阴虚明显酌加沙参、麦冬等。全方运用使肺气得降而诸气皆调，脾胃枢机运转得调则胃痛止、腑气通大便畅。

3 诊治体会 综上所述，胃肠的通降功能正常有赖于中焦脾胃之健运和肝之疏泄、肺之宣降功能正常。因此运用通降法在治疗胃脘痛兼便秘时，应以辨病和辨证相结合，灵活运用通降之法，确立疏肝、宣肺、升脾降胃等治则。然胃为燥土，主受纳腐熟水谷，胃体阳用阴，胃阴充足则胃才能通降，其用乃阴；胃阴不足则津液化生乏源，肠道失润，大便燥结难下。因此胃脘痛兼便秘之治疗尤重养阴润燥通降。临床用药慎用苦寒、辛香、温燥之品，以防苦寒伤胃、辛香温燥耗伤胃阴。当胃肠湿热明显，在应用通腑泄热药物时，也要重视“润”药的使用，在润中取通，通中取下。总之，胃肠以通为用，以降为和，只有保持胃肠通降之性，才能达到邪去正安、百病皆愈的目的。

[1]傅贞亮.脾胃论篡要[M].陕西科技出版社，1986：20-21.

[2]张世筠，王先春，周群清，等.肝证与胃痛患病关系辨析[J].中医药学刊，2004，6：1055-1059.

[3]蒋 萍.胃痛从肺论治初探[J].河北中医，2007，09（9）：804.肖香群 袁成业山东省泰州市中医院脾胃病科（泰州225300）