论医疗社会工作的服务领域

陈建平 张丽芬

医疗社会工作是伴随着社会工作职业化而发展起来的服务于医疗卫生事业的实务社会工作。狭义的医疗社会工作主要是指在医院围绕着疾病的诊断、治疗和康复过程而展开的社会工作；广义的医疗社会工作是指在医疗卫生事业中，运用社会工作的专业知识和技术，为服务对象所进行的一系列包括与疾病的预防、治疗、康复有关的生理、心理和社会方面的专业服务（安民兵，2006；桓煜，2010；乐雅医务社会工作资源平台，2010；张文娇等，2012）。从广义上看，医疗社会工作的服务领域包括医疗救治领域、精神健康服务领域、康复工作领域和公共卫生领域。

一、医疗社会工作与医疗救治

医疗社会工作介入医疗救治领域的内容包括心理疏导、改善环境、信息传达、个案管理、协调医患关系。

（一）心理疏导

一是对患者进行心理疏导。引起疾病和影响病人痊愈的因素不仅包括社会的、经济的、文化的以及环境的，还包括病人自身心理方面的因素(陈钟林,2000)。病人的不良心理，对病人的健康、适应、治疗以及康复都会产生负面作用。医疗社会工作通过“谈话式的治疗”可以有效疏导病人因疾病而引发的心理及情绪的问题。心理学理论认为，人的心理困扰和苦恼很多是来自于思想中不合理的信念，这些信念的存在让人们逃避现实，不敢面对生活的挑战。许多人在这样的现实面前一蹶不振、自怨自艾、止步不前。当一个人长期被非理性信念引导时，就会出现不良的情绪体验，而当人们学习如何克服这种非理性信念、加强思想中理性信念的引导后，就会将自己的不良情绪降低和缓解(彭传媛,2012)。社会工作中的理性情绪疗法可以帮助患者正视自己的问题，引导案主用理性的思考来对待自己的疾病，从而缓解其悲观的心态。

二是对家属进行心理疏导。在病人患病的过程中,除了患者本人会产生各种各样的心理问题之外,也会给其家属带来一定的压力，从而给家属带来极大的心理困扰(安民兵,2006)。相关研究发现，大部分重病患者的家属都遭受着极大的精神压力，这些精神压力包括亲人即将离去的巨大悲伤，巨额的医疗费用等等。这些精神压力极易引起病人家属焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等负面情绪的产生。如果不能及时处理这些负面情绪，不仅将影响病患家属本人的健康，甚至还可能引起医患纠纷(程文汉,2012)。医疗社会工作者通过运用社会工作的专业知识和方法，对病患家属进行心理疏导，并为他们提供社会心理支持，可以达到协助病患家属处理这些消极不良情绪的目的。

（二）改善环境

一是改善医疗环境。按照生物、心理、社会的医学模式，一种生理疾病的治愈与病人所处的医疗环境是息息相关的。医疗社会工作可以协助病人在此方面做一些适当的安排和调整(陈钟林,2000)。这些安排和调整包括，为患者提供和安排相关的医疗设备，为患者办理相关的医药费用补助手续，从而为患者提供一个舒适安心的治疗环境。另外，宏观的医疗政策环境也是影响疾病治愈的一个重要因素。例如，政府尤其公共卫生部门制定和完善相应的政策法规,如全民性的社会医疗保障制度、对疾病的公共预防政策等，在促进医疗服务顺利实施的同时,很大程度上也能够坚定患者及其家属的信心和信任感,并能对医疗部门的配合起着监督作用(安民兵,2006)。而在完善相关医疗政策方面，拥有良好专业素养和科学理论知识的医疗社会工作人员可以给政府部门提供科学而有效的建议。

二是改善生活环境。引起疾病和影响病人痊愈的生活环境包括患者的家庭状况、经济状况、人际关系状况等。医疗社会工作者通过与病人家属接触，了解病人的家庭环境状况，发现与发病有关的家庭因素，帮助其建立良好的家庭环境支持，以及纠正家庭对病人患病的不正确态度和行为，并帮助家庭实施这些计划的其他部分，可以达到改善患者家庭环境状况的目的(王献蜜、胡艳红，2011)。对经济困难的病人，医疗社会工作者除了可以协助病人申请相关的经济援助和运用社会资源外，还可以通过提高患者及家属的就业或工作能力以达到改善经济状况的目的。另外，一个人周围的人际交往越和谐，他获得的群体支持就越多,自己就越感到安全，同时，人际关系和谐带来的舒畅的心情、平静的内心有利于提高免疫力（沈瑞英等，2005）。因此，医疗社会工作人员通过改善患者日常生活中的人际关系有助于患者的疾病治愈。

（三）信息传达

医疗社会工作者可以在许多环节中扮演信息传达者的角色。在病人入院时，为病人提供医疗费用的资讯，有助于病人选择适合自身的治疗方案；同时，可以为病人提供住院办理程序、医院各科室的具体方位、相应疾病的主治专家、相应疾病的最佳治疗方案等信息。通过积极主动地向病人提供必需的信息以及与病人进行及时沟通，可以在第一时间了解病人之需（王献蜜、胡艳红，2011）。另外，通过将引起患者疾病和影响疾病治愈的社会、心理、家庭问题及问题的背景资料提供给医护人员,有助于医护人员及时调整医疗方案,从而达到提高治疗效果的积极作用（唐莉等，2009）。从信息反馈来看，医疗社会工作人员方便向医院传达病人对医院的服务意见和态度,并对医疗服务的改善提出建议。

（四）个案管理

个案管理是社会工作中的一个重要工作方法，它主要用来向有复杂的、多问题的个人和家庭提供服务。这一工作使机构中或不同机构的许多社会工作者能通过团队工作协同作战，服务于一个特定的当事人，以此拓展向当事人提供所需的服务。个案管理的目的是帮当事人牵桥搭线，以协助其获得所需的服务，然后进行追踪，保证当事人实际上得到了所要求的资源和服务（美O·威廉·法利等，2010）。典型的个案管理工作内容包括个案的认定、综合性的多维度评估和频繁的再评估。医疗社会工作者可以运用个案工作法，针对不同患者的不同背景（如病人的家庭、职业等）和情况（如病人的心理、社交范围等）加以讨论和分析，像医生写病历一样写出关于病人的社会历史记录，对病人的病因及其所处的环境做出评估（姜华，2012）。具体来讲，个案管理的服务内容包括病人的选择和发现、治疗效果的整体评估、病人的治疗与康复计划监督、计划的再评估等。这是一个长期的服务过程，表明了对病人的彻底负责精神（陈钟林，2000）。

（五）协调医患关系

作为一种综合性的专业助人活动,医疗社会工作对于医疗纠纷的介入是以专业的价值观和科学的方法，通过提供各种辅导和服务，协助患者及其家属与医方进行有效的沟通，促使医疗技术和服务更人性化地满足患者的需要，从而能够有效地预防和解决医疗纠纷问题，最终构建和谐的医患关系（刘斌志，2007）。

一是介入患方。一方面，医疗社会工作者通过对患者及其家属进行基本医学常识的辅导和道德素养教育，能够使患者及其家属在一定程度上理解医方的难处,从而避免患者及其家属因为偶然的情绪波动或者对医方期望过高而与医方产生矛盾（安民兵，2006）。另一方面，对于已经形成且通过调解没有成功的医疗纠纷，医疗社会工作者能够站在公正的立场上，协助患者寻求司法援助，从而维护自身的合法权益，并能避免医疗纠纷无休止地持续下去（安民兵，2006）。

二是介入医方。一方面，医疗社会工作者可以通过有关道德伦理知识的专题辅导,协助医方端正医德、医风，从而形成良好的服务意识；另一方面，通过将患者的真正需要及时反应给医方,可以促使其提供针对性治疗，并不断促进医疗机构在制度、操作规程等诸多方面的改善（安民兵，2006）。事实上，提高医疗服务质量，是改善医患关系，防止医患纠纷发生的最有效的途径之一。同时，对于因医务人员的过失可能造成的医疗纠纷,医疗社会工作者可以对医务人员起到监督作用,做到未雨绸缪（刘伟华、许芸，2009）。

三是引导舆论。目前很多医疗纠纷的升级是由新闻媒体推波助澜的负面报道引起的。在一些医疗纠纷中，新闻媒体在不经过仔细调查核实的情况下，以偏袒弱者的心理，大肆宣传医疗行业的“黑幕”以及医生的不称职和不道德行为，这就容易造成公众产生对医院和医生的不满情绪和对抗心理，继而造成民众对大部分医生的医德持怀疑态度，对医院的医疗水平不信任。在很多人眼里，医生救死扶伤的天职早已在市场经济中被异化。因此，当客观原因造成病人无法被治愈或没有得到更好治疗时，患者及患者家属就倾向于将原因归咎于医生和医院。医疗社会工作者通过加强与新闻媒体的交流沟通，向其提供正面信息，可以引导舆论转向正面报道，从而有效提高医疗行业的声誉度。

四是引导完善政策。目前我国医疗保障制度落后，医疗机构的支出和运行费用主要靠医疗服务收费解决，导致患者承担的医疗费用过高、负担过重，患者因病致贫、因病返贫的现象还比较明显，这使得社会公众对医疗行业总体满意度下降、信任度降低，这也是导致医患关系紧张和医疗纠纷日益增多的一个重要原因（徐燕杰，2011）。此外，目前处理医疗事故和医疗纠纷的法规和政策不完善，《医疗事故处理办法》的可操作性还有待加强。医疗社会工作者通过将其实践服务过程中获得的第一手资料反馈给政府部门，可以有效引导相关政策的制定和完善。

二、医疗社会工作与精神健康服务

精神疾病的形成常与家庭和社会环境相关，同时会对社会产生巨大的影响，需要社会工作者协助预防、治疗与康复。当前精神疾病的治疗和处理，主要关注专业医院治疗，而对患者的环境支持严重不足，医疗社会工作者的协助可以很好地填补这个空缺（王芳、唐维英，2013）。医疗社会工作介入精神健康服务领域的内容包括帮助精神病患者消除孤独感和隔离感、帮助精神病患者融入家庭和社会。

（一）帮助精神病患者消除孤独感和隔离感

现今的精神卫生医疗机构对精神病患者的治疗和管理采用的是封闭模式。虽说这种模式是为了患者本身和社会安全性考虑。但从长远来看，封闭模式下精神病患者的社会功能会严重退化受损。住院治疗的封闭环境割裂了患者和社会的联系，使患者失去了与社会接触的机会，无法与社会进行应有的沟通和互动（周思婕，2012）。首次住院的精神病病人总是持有这样的态度，即认为医院及其提供的治疗与他们的利益是背道而驰的。对有些精神病病人而言，他们不喜欢医院并非受到不公正的对待。许多第一次住院的精神病病人害怕别的病人，担心遭受攻击和侮辱以及失去自我。孤独而又失去自由的精神病病人常感到非常沮丧，这种孤独感又因为住院带来的隔离状态而加剧。而在住院时，医疗社会工作者可以帮助精神病病人排除害怕心理、适应医院生活、减轻隔离的痛苦（美O·威廉·法利等，2010）。

（二）帮助精神病患者融入家庭和社会

由于社会对精神疾病的错误认识和歧视，人们不愿与精神病患者有过多的联系。相当一部分精神病患者的家属持有“精神病院是精神病患者的最后归宿”的错误观点。这种观点认为，让病人住院就是“卸掉包袱”。很多家属并没有让精神病患者重新回到家中的想法。例如，曾被精神病人殴打的家庭成员（如被患病丈夫殴打的妻子、被患病儿子殴打的老年父母等）可能在患者重返家庭的问题上就会犹豫不决，这些来自家庭的或社会的排斥导致精神病患者无法顺利融入家庭和社会。而医疗社会工作通过发挥其专业优势，可以很好地帮助精神病患者融入家庭和社会。因为，医疗社会工作者不仅关注病人与医院之间的各方面关系，同样也关注病人与家庭和社区的关系。医疗社会工作人员通过对家庭成员和社区邻居予以教育说服，告之以知识，晓之以利害，明之以事理，可以使他们能够理解、接受并能适应与这类病人共同生活。

三、医疗社会工作与康复工作

“康复”真正用于医学方面是在1910年以后，英美两国致力于伤残者医疗，逐步把伤残者的医疗、福利事业综合称之为康复（广西壮族自治区残疾人联合会网站，2013）。医疗社会工作在残疾人康复服务中扮演着重要的角色。医疗社会工作介入残疾人康复工作领域的内容包括提高残疾人的日常生活能力和改善残疾人的教育环境、就业环境及社会环境。

(一)提高残疾人的日常生活能力

提高残疾人的日常生活能力，是残疾人医学康复中的一项重要内容。良好的身体状况是个人进行日常生活的前提条件。然而，残疾人由于各种原因存在身体或生理功能方面的缺陷，这使得他们在日常生活中面临着许多困难。医疗社会工作通过改善残疾人的身体或生理条件，减轻残疾人的能力障碍，恢复受损的能力，可以达到提高残疾人日常生活能力的目的。医疗社会工作在提高残疾人日常生活能力方面的具体服务内容包括：协助医务人员了解和评估残疾人的残疾状况，以便更好地对残疾人实施医学诊断和治疗；帮助残疾人及其家属了解相关的残疾辅助器具和设施，以及协助残疾人及其家属购买和有效使用相关的残疾辅助器具和利用相关的设施；开导家属正确对待患有残疾的家庭成员，向家属传授相关的残疾康复知识，以帮助患有残疾的家庭成员更好地康复；充分运用社会工作中的助人自助技巧，帮助残疾人激发潜能，振作精神，使残疾人实现自救自助和自我照顾。

（二）改善残疾人的教育环境

改善残疾人的教育环境，是残疾人教育康复中的一项重要内容。从残疾人的角度看，接受教育是他们应该享有的一项权利（周沛等，2011）。医疗社会工作在改善残疾人教育环境方面的具体服务模式包括对残疾人自身教育问题的直接介入和对残疾人教育支持系统的间接介入。直接介入可采取不同的社会工作模式。如针对残疾人普遍存在的心理健康问题，医疗社会工作人员可使用心理—社会模式，采取情绪宣泄、情绪疏导等技能增强残疾人的心理承受能力；针对残疾人教育中的某个问题，可用任务中心模式为残疾人提供服务。间接介入是指介入残疾人教育的支持服务系统，这些系统包括家庭、学校、社区、政府等“看得见”的直观实体和法律规章、政策制度、社会意识等“看不见的手”。例如，帮助弥补残疾人家庭教育意识的缺失、改善学校对残疾人教育的管理等（张胜芝，2013）。

（三）改善残疾人的就业环境

改善残疾人的就业环境，是残疾人职业康复中的一项重要内容。就业是残疾人完全融入社会，实现自己人生价值的一个重要途径。而良好的就业环境是残疾人顺利就业的基础。然而，由于存在身体或生理方面的缺陷，残疾人在就业过程中面临着诸多歧视。医疗社会工作通过改善残疾人的就业环境，可以协助残疾人顺利实现就业，从而实现职业康复。医疗社会工作在改善残疾人就业环境方面的具体服务内容包括：发挥宣传攻势，传播人道主义精神，向大众宣传残疾人理应拥有的就业权利，同时为残疾人塑造良好的就业形象；倡导企事业单位为残疾人设置相应的工作岗位，为残疾人就业开辟绿色通道；协助政府制定和完善相关的残疾人就业支持政策，例如，支持残疾人创业的税收优惠政策和贷款政策、激励企事业单位接纳残疾人就业的税收优惠政策等；对残疾人实施心理培训与职能训练，以使他们能较顺利地适应岗位的要求。另外，对已就业的残疾人实施跟从服务，帮助他们解决在工作过程中遇到的各种问题，也是医疗社会工作介入残疾人职业康复中的一项重要内容。

（四）改善残疾人的社会环境

改善残疾人的社会环境，是残疾人社会康复中的一项重要内容。社会康复是残疾人康复的最高境界，目的是通过各种康复手段的运用，使残疾人能够如常人一样在社会人群中生活交往，而不是社会隔离（王辅贤，2008:82）。从人权的角度来看，残疾人应当享有与健全人同样的平等的参加各项社会活动的权利。残疾人在享受权利、履行职责和贡献社会等方面，需要得到社会成员的共同认可。换而言之，良好的社会环境（或社会认同）是残疾人发挥潜能，创造价值，实现理想，贡献社会的基础性条件。医疗社会工作在改善残疾人社会环境方面的具体服务内容包括：动员社会各界、各种力量，为残疾人的生活、学习、工作和社会活动创造良好的社会环境，使他们能够平等地参与社会生活并充分发挥自己的潜能，自强自立，享有与健全人同样的权利与尊严，并为社会履行职责，作出贡献（姚尚满,2006；卓彩琴，2008；周沛等，2011）。

四、医疗社会工作与公共卫生事业

随着工业化和现代化进程的推进,公共卫生问题越发为各国政府所重视。公共卫生事业通过有组织的社会大众的力量,依据正确的医学和卫生知识,有计划地推行各项公共卫生措施，控制传染病，进行卫生教育,以达到消除各项妨碍大众健康的事物,并建立有助于提高大众健康水平的生活环境，确保个人健康达到平均水平。公共卫生事业的这些目标与医疗社会工作保障人民健康的目标是一致的。也就是说，公共卫生事业与医疗社会工作的服务目标具有共性（花菊香，2007；杜慧，2010）。社会工作在公共卫生领域的介入已成为社会工作专业与公共卫生专业发展的趋势。医疗社会工作介入公共卫生领域的内容包括疾病预防、处置突发公共卫生事件。

（一）疾病预防

医疗社会工作者可以从事社区卫生教育,从而有效地传播卫生保健知识,尤其是那些与本地区有关的特殊的流行疾病知识。他们组织、训练志愿者队伍,发起社区志愿服务运动,把社区内自愿从事服务、有一定时间和能力的居民组织起来,由医院协助加以训练,同时宣传预防疾病的知识。他们协助医疗机构、社会机构和学术机构从事地区性疾病的调查研究,通过了解社区的疾病倾向达到预防的目的（刘伟华、许芸，2009）。从国外的经验来看，医疗社会工作者在预防疾病工作中处于独特的地位并做出了令人敬佩的贡献。作为各种服务的中介，医疗社会工作者是个人与维护健康、及早发现疾病或预防健康问题的恶化的支持系统之间的桥梁（美O·威廉·法利等，2010）。

（二）处置突发公共卫生事件

应对突发公共卫生事件,需要医疗社会工作的合作与介入。医疗社会工作以制度建构为手段的事前介入可以为预防突发公共卫生事件构筑安全网络；针对突发公共卫生事件对人们惯习的解构,医疗社会工作的事中介入可以起到协助人们建构新惯习的作用；以医疗社会工作的事后介入来形塑新的场域,可以弥补突发公共卫生事件对各类场域所形成的破坏（花菊香，2005）。在突发公共卫生事件发生之前，医疗社会工作者的服务内容包括：政策宣传工作、健康教育工作、预防组织工作、疫情监控工作等。在突发公共卫生事件爆发时，医疗社会工作者的服务内容包括：信息联络、科普宣传、社会教育、群防组织、心理咨询、困难救助等。在突发公共卫生事件的善后阶段，医疗社会工作者的服务内容包括：帮助治愈者进行心理和生活调适、推动健全社会防疫体系、指导建立新型的社区人际关系等（王志中、顾昭明，2004）。可以说，在应对突发公共卫生事件时，医疗社会工作具有其他专业无法替代的专业优势。

总之，引起疾病和影响疾病治愈的因素是多方面的，需要从生理、心理、社会等多方面寻找“病根”，才能彻底治愈。然而，由于专业的限制性，医生通常只能从生理上对病人进行治疗，这就容易造成病人无法彻底恢复健康。医生在病人治疗过程中面临的这些困境，从另一方面为医疗社会工作提供了用武之地，因为，医疗社会工作的服务领域是广泛的，它在医疗救治领域、精神健康服务领域、康复工作领域和公共卫生领域均能发挥重要作用。

[1]安民兵，2006，《论医疗社会工作的价值观,理论,方法及其前瞻》，《卫生软科学》第6期。

[2]安民兵，2006，《社会工作的介入是解决医疗纠纷的新途径》，《中国医学伦理学》第5期。

[3]安民兵，2006，《社会工作对医疗纠纷的介入初探》，《中华医院管理杂志》第12期。

[4]安民兵，2006，《医疗社会工作:现实意义和发展趋向》，《医学与哲学（人文社会医学版）》第9期。

[5]陈钟林，2000，《从医学发展的角度谈社会工作介入医疗护理》，《天津护理》第6期。

[6]程文汉，2012，《对病患家属心理干预的个案研究》，武汉：华中师范大学硕士论文。

[7]杜慧，2010，《浅析社区卫生服务中心公共卫生应急管理的政策导向》，上海：复旦大学硕士论文。

[8]广西壮族自治区残疾人联合会网站，2013，《康复工作概述》，http://www.gxdpf.org.cn/www/Field/Recover/kangfugongzuo/

[9]花菊香，2005，《突发公共卫生事件的社会工作介入时序研究》，《社会科学辑刊》第1期。

[10]花菊香，2007，《科际整合——公共卫生与社会工作专业关系的探讨》，《中国卫生事业管理》第3期。

[11]桓煜，2010，《社会工作视角下和谐医患关系构建》，郑州：郑州大学硕士论文。

[12]姜华，2012，《开展医务社工教育的重要性》，《社会福利》第2期。

[13]乐雅医务社会工作资源平台，2010，《医疗社会工作的现实社会需求》，http://blog.sina.com.cn/s/blog_6eb925080100mi4z.html.

[14]林彩珠等，1997，《香港社会康复工作与服务:社会工作训练的回应》，《中国社会工作》第3期。

[15]刘斌志，2007，《社会工作介入医疗纠纷的过程分析》，《中国医院管理》第8期。

[16]刘伟华,许芸，2009，《医疗社会工作人才培养模式探索》，《南京财经大学学报》第5期。

[17]美O·威廉·法利等著，隋玉杰等译,2010,《社会工作概论》，北京：中国人民大学出版社。

[18]彭传媛，2012，《生命之光》，武汉：华中师范大学硕士论文。

[19]沈瑞英等，2005，《人际关系紧张的伦理因素与疾病相关性研究——心身疾病和神经症患者的社会伦理病因调查》，《医学与哲学》第6期。

[20]唐莉等，2009，《医院开展医疗社会工作的战略选择》，《中医药管理杂志》第4期。

[21]王芳，唐维英，2013，《精神病患者家庭管理,家属负担与干预策略》，《老区建设》第8期。

[22]王辅贤，2008，《残疾人社会工作》，北京：北京大学出版社。

[23]王献蜜，胡艳红，2011，《医疗社会工作者在医院中的功能》，《中华女子学院学报》第5期。

[24]王志中，顾昭明，2004，《社会工作者在应对突发公共卫生事件中的作用》，《山西高等学校社会科学学报》第5期。

[25]徐燕杰，2011，《浅析医疗纠纷产生原因及防范》，《医院管理论坛》第10期。

[26]姚尚满，2006，《我国残疾人社会工作的理论及方法探讨》，《山西高等学校社会科学学报》第9期。

[27]张胜芝，2013，《社会工作介入残疾人教育的模式初探》，《今日中国论坛》第8期。

[28]张文娇,李茂花，2012，《医疗社会工作在当今医院管理中介入的必要性与介入方式》，《中国药物经济学》第3期。

[29]周沛，曲绍旭，2011，《“优势视角”下残疾人康复中的专业社会工作介入》，《残疾人研究》第1期。

[30]周思婕，2012，《社会工作对精神病患者康复介入初探》，武汉：华中科技大学硕士论文。

[31]卓彩琴，2008，《残疾人社会工作》,广州：华南理工大学出版社。