宫腔粘连患者宫腔镜治疗的生殖预后分析

陈志文 龚丽华 施铮铮 朱华 杨孝军

宫腔粘连患者宫腔镜治疗的生殖预后分析

陈志文 龚丽华 施铮铮 朱华 杨孝军

目的 探讨宫腔镜行宫腔粘连分离术后患者的妊娠结局及其相关影响因素。方法 收集近年收治的，因宫腔粘连所致不孕，行宫腔镜下粘连分离术68例患者的临床资料，随访患者术后的妊娠结局，选择宫腔粘连性质、范围、程度、术后月经恢复、宫内节育器、人工周期及术后年限等7个因素进行妊娠结局的相关性分析。结果 术后妊娠率为66．2%（45/68），难免流产3例5例次，输卵管妊娠1例，获得存活胎儿妊娠41例42例次，获得存活胎儿的有效妊娠率为61．8%（42/68）。42例次有效妊娠中，1例孕34周早产，5例胎位异常，1例妊娠合并肝内胆汁淤积症，1例帆状胎盘伴胎盘粘连，3例先兆流产同时合并胎盘粘连2例，剖宫产率为73．8%（31/42）。统计学分析显示，获得存活胎儿的概率与术后月经是否恢复正常、术后年限直接相关（均P＜0．05）。结论 宫腔粘连所致不孕患者行宫腔镜下粘连分离术后应着重恢复正常月经，并积极争取术后1年内的最佳时间妊娠，以获得好的妊娠结局，术后妊娠者应视为高危人群。

宫腔粘连 宫腔镜电切术 生殖预后

随着宫腔镜技术在临床上广泛应用，因各种原因引起宫腔粘连导致不孕的患者，在宫腔镜下行宫腔粘连分离术后宫腔形态及月经问题都得到了很好的改善，但术后妊娠率仍较低，为50.0%～60.0%[1]，且妊娠后产科并发症发生率高，获得存活胎儿的有效妊娠率低，对此，临床医生正在作进一步的研究和探讨[2]。本研究针对宫腔镜治疗宫腔粘连术后的妊娠结局，及其相关的影响因素作一分析和探讨，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 温州医科大学附属第一医院2008-01—2013-01对68例有生育要求的患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术，其中62例既往有宫腔手术操作史，包括自然流产刮宫术29例，早孕人工流产术12例，中期妊娠引产术3例，足月产后刮宫术2例，人工流产不全清宫术4例，药物流产不全清宫术5例，葡萄胎刮宫术1例，取环术6例，其中15例有多次宫腔手术操作史。68例宫腔粘连患者中58例出现月经改变，其中月经过少44例，继发闭经14例；主诉不孕40例，反复自然流产10例。本组患者术前均行宫腔镜与子宫输卵管造影检查明确诊断，宫腔粘连为目前已知引起其不孕的单一因素。诊断标准根据1988年美国生育协会宫腔粘连评分标准并进行临床分类[3]。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前检查同常规开腹手术。手术时采用德国Wolf公司或上海金宝隆公司的连续灌流宫腔电切镜和液体膨宫机，以5%葡萄糖、5%甘露醇或0.9%氯化钠为膨宫介质，膨宫压力13～15kPa，电切割功率60～100W。手术前晚放置宫颈海藻扩张棒1枚（济南凤星医疗器械公司生产），或术前2h阴道置米索前列醇（北京紫竹药业有限公司生产）400μg软化宫颈。依宫腔粘连程度选择连续硬膜外或静脉、全身麻醉。麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，依次以Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至11号，置入宫腔镜，发现异常后再进一步观察局部病变明确诊断。对于膜状粘连直接在宫腔镜直视下用微型剪、钳分离，对于肌性、瘢痕性粘连置入宫腔电切镜电切割分离，直至宫腔镜下宫腔形态、大小恢复正常,宫底部显露,双侧输卵管开口清晰可见。

1.2.2 预防再粘连措施 术后予患者抗生素静脉滴注3～5d，闭经和月经减少者术后行雌、孕激素序贯治疗3个周期；中、重度粘连者放置宫内单环节育器，术后3个月取出。

1.2.3 妊娠结局评价 术后获得存活胎儿妊娠为有效妊娠，未获得存活胎儿妊娠及术后仍不孕为无效。

1.2.4 影响粘连分离术后妊娠结局的相关因素分析 选择患者宫腔粘连性质、范围、程度、术后月经是否恢复正常、是否放置宫内节育器、是否应用人工周期及术后年限等7个因素进行分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。不同情况患者有效妊娠率的比较采用χ2检验。对影响有效妊娠的可能因素进行分析，将单因素分析有统计学意义的变量引入行多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 粘连分离术后妊娠结局 68例患者中45例共获得48例次妊娠，5例发生难免流产（均在妊娠早期），行清宫术，其中1例术后再次出现月经过少，2例分别于术后2、3年再次妊娠并获得存活胎儿。获得存活胎儿的有效妊娠42例次，其中孕34周早产1例，胎位异常5例，妊娠合并肝内胆汁淤积症1例，帆状胎盘伴胎盘粘连1例，先兆流产3例，其中2例合并胎盘粘连。42例次有效妊娠中剖宫产率为73.8%﹙31/42﹚。

2.2 有效妊娠结局与手术前后月经情况的关系 宫腔镜下宫腔粘连分离术及相关综合治疗后，术前月经少于正常的58例患者中29例恢复正常，29例月经仍少于正常，但无闭经者。41例有效妊娠者中月经正常者29例（包括术前正常6例，术后正常23例），月经少于正常者12例。手术后月经正常者有效妊娠率为74.4%（29/ 39），而月经少于正常者有效妊娠率仅为41.4%（12/ 29），两者的差异有统计学意义（χ2=7.556，P＜0.05），提示术后月经恢复与否与妊娠结局有明显关系。

2.3 术后时间与妊娠的关系 本组68例患者粘连分离术后45例获得妊娠，妊娠率为66.2%﹙45/68﹚，获得存活胎儿42例，有效妊娠率为61.8%﹙42/68﹚。妊娠的术后时限为2～46个月，中位时间8.0个月。粘连分离术后时间与妊娠的关系见表1。统计术后存活胎儿和未存活胎儿的累积妊娠率，发现获得存活胎儿的高峰期为术后1年内，有效妊娠率为44.1%（30/68），2年内的累积有效妊娠率为52.9%（36/68），见图1。

2.4 不同粘连情况患者术后妊娠结局的比较 见表2。

表1 粘连分离术后时间与妊娠的关系（例）

图1 68例患者粘连分离术后时间与累积妊娠率的关系

由表2可见，不同宫腔粘连性质和程度患者，妊娠结局的差异均无统计学意义（均P＞0.05），而不同粘连范围者妊娠结局的差异有统计学意义（P＜0.05），即粘连范围＜1/3的患者获得存活胎儿的概率大大增加。

2.5 粘连分离术后妊娠结局的多因素分析 将有意义的3个变量纳入进行多因素logistic回归分析，结果提示宫腔粘连分离术后月经恢复情况、手术年限与术后妊娠结局直接相关（均P＜0.05），见表3。

表2 不同粘连情况患者术后妊娠结局的比较[例（%）]

表3 粘连分离术后妊娠结局的多因素分析

3 讨论

宫腔粘连是女性不孕中常见的子宫因素，常表现为月经紊乱及继发性不孕，或反复流产、早产[4]，任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘连[2]。Palter等[5]研究了宫腔粘连的病因，其中各类刮宫术（D&C）后引起的宫腔粘连占第1位，高达75.0%。本组68例宫腔粘连中62例有宫腔操作史，其中15例存在多次刮宫史，人工流产和自然流产刮宫占73.5%（50/68），产后刮宫占7.4%（5/68），与妊娠相关者共占88.2%﹙60/68﹚，这与国内茹晓莉[6]等报道基本一致。目前宫腔镜是诊治宫腔粘连的首要选择和金标准[7]，在诊断宫腔粘连的同时，可行镜下粘连分离术及输卵管插管通液，避免盲目分离的弊端。但由于宫腔粘连常使得宫腔变形、狭窄，甚至闭锁等，粘连分离手术操作难度大，易发生子宫穿孔，故建议最好在腹腔镜或B超监视下由经验较丰富的妇科内镜医师进行宫腔粘连分离术。本组患者中尚无子宫穿孔等并发症发生。

据文献报道，宫腔镜下宫腔粘连分离术后，妊娠率可达50%～61%[1-2]。本组患者术后妊娠率为66.2%（45/ 68），获得存活胎儿的有效妊娠率为61.8%﹙42/68﹚。Friedman等[8]认为宫腔粘连患者一旦妊娠均属高危妊娠，这与宫腔粘连患者的宫腔变形、容积缩小或子宫内膜血供不足易导致孕后流产、早产及各种胎盘着床异常等因素有关。本组42例次获得存活胎儿的有效妊娠，13例（30.9%）出现产科合并症，剖宫产率为73.8%（31/42）。可见，宫腔镜下宫腔粘连分离术虽可明显改善不孕患者的生殖预后，但流产、早产、胎盘粘连、胎位异常等产科并发症增加，剖宫产率亦增高，应视为高危人群。

术后放置宫内节育器、应用激素序贯治疗是目前临床较常用的宫腔粘连分离术后抗粘连方法之一[9]，但其应用时存在一定的并发症如感染、子宫穿孔等[10]。本组患者中48例术后放置宫内节育器，60例术后应用了人工周期预防粘连再形成，但两种措施对术后妊娠率没有明显影响﹙均P＞0.05﹚。其中5例放置宫内节育器术后3个月出现取环困难。本组患者的资料显示宫腔粘连分离术后2个月即已有人妊娠，术后6个月内妊娠17例，提示术后放置宫内节育器可能使患者错过最佳妊娠时间。

影响粘连分离术后妊娠结局的因素众多。Yu等[11]对85例宫腔粘连患者进行分析，发现术后月经恢复情况和术后粘连再形成是影响术后妊娠的重要因素，术后月经正常组妊娠率显著高于闭经及月经稀少组。Kdous等[12]强调术后生育能力的恢复很大程度上取决于术前粘连的严重程度和整个宫腔情况。本研究分析与妊娠结局相关的单因素提示宫腔粘连范围、术后月经情况、术后年限与妊娠结局相关，说明术前宫腔粘连范围＜1/3，术后月经恢复正常，是决定术后生育能力恢复的重要因素，术后时间同时影响妊娠结局。而多因素logistic回归分析提示只有术后月经情况及术后年限与妊娠结局直接相关。我们认为宫腔粘连分离术后月经恢复正常是影响生殖预后的最重要因素，随着术后年限延长，获得存活胎儿的概率呈下降趋势，这与已有文献的结论一致。但本研究未发现宫腔粘连性质、粘连程度、宫内节育器放置、人工周期应用与术后妊娠结局有关，这可能与本研究例数较少、患者平均年龄小、粘连程度分布不均等因素有关，有待今后扩大样本再进一步研究。

总之，提高宫腔粘连分离术后的月经恢复率是提高术后获得存活胎儿概率的可行途径，积极争取术后1年内妊娠的最佳时间，2年内未妊娠者可考虑行体外受精和胚胎移植等辅助生育技术以改善宫腔粘连分离术后的妊娠结局。

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Reproductive outcomes after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions

Objective To evaluate reproductive outcomes after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions．Methods The reproductive outcomes of 68 patients with intrauterine adhesions who underwent hysteroscopic adhesiolysis were retrospectively analyzed．The factors related to pregnancy outcome were analyzed,including the type,area,degree of adhesion, postoperative resumption of menstruation,IUD usage,artificial menstrual cycle and follow-up time． Results Forty five pregnancies were achieved in 68 patients(66．2%),including 42 childbirths,5 spontaneous abortions and 1 tubal ectopic pregnancy．Forty two viable infants were delivered in 41 cases(61．8%),including 1 case of premature delivery in 34 pregnancy weeks,5 abnormal fetal position,1 intrahepatic cholestasis,3 threatened abortion accompanied with placenta adhesions;and the rate of cesarean section is 73．8%(31/42)．The pregnancy outcome was associated with resumption of menstruation and postoperative time(P＜0．05)．Conclusion The results suggest that resumption of menstruation and pregnancy within 1 year after hysteroscopic adhesiolysis are important to acquire favorable pregnancy outcome for patients with intrauterine adhesions．

Intrauterine adhesions Hysteroscopic adhesiolysis Reproductive outcome

2014-06-03）

（本文编辑：沈叔洪）

温州市科技局基金资助项目（Y20140102）

325000 温州医科大学附属第一医院妇科（陈志文、龚丽华、施铮铮、朱华）；苏州大学附属第一医院妇产科（杨孝军）

杨孝军，E-mail：16136661@qq.com