188例维持性血液透析患者治疗情况和骨矿物质代谢横断面调查报告

林向东 胡振奋 金霄 金晓敏

●临床研究

188例维持性血液透析患者治疗情况和骨矿物质代谢横断面调查报告

林向东 胡振奋 金霄 金晓敏

目的 了解和掌握维持性血液透析患者的情况以及矿物质和骨代谢紊乱的控制情况。方法 选取维持性血液透析患者共188例，按照不同透析方式分为单纯低通量透析组113例和复合透析组75例，调查两组患者年龄、性别、原发疾病、透析年龄、透析频率，并检测矿物质代谢的指标，与透析预后及实践模式（DOPPS4）研究、国内同期调查研究作比较，分析血液透析患者矿物质代谢紊乱的控制情况及相关因素。结果 原发病包括慢性肾小球肾炎82例（43．6%），糖尿病肾病50例（26．6%），高血压肾病32例（17．0%），其他病因24例（12．8%）。透析龄≥5年占26．8%，透析龄＜5年占73．2%。两组患者中血磷及甲状旁腺激素水平的差异有统计学意义（P＜0．01），其余各项两组间差异均无统计学意义（均P＞0．05）。本透析中心患者的血磷、甲状旁腺激素的达标率与DOPPS4的研究结果比较差异无统计学意义（P＞0．01）；而本中心患者血钙的达标率（83．5%）明显高于DOPPS4的调查结果（56．0%），但甲状旁腺激素＞300pg/ml占56．9%，稍高于国内多中心的调查结果的44．5%，远高于DOPPS4研究中的35．3%。同时，血钙、血磷达标率控制值明显高于国内的多中心调查结果。结论 本中心透析老年透析患者比例较高；同时，本透析中心患者的矿物质代谢紊乱控制情况优于国内报道的透析中心同期水平，但与发达国家的DOPPS4研究结果仍然还有较大差距，需要进一步加强防治。

维持性血液透析 流行病学 骨矿物质代谢

由慢性肾脏病功能不全导致的钙磷代谢异常、继发 性甲状旁腺功能亢进、骨骼成分与结构的改变和血管及软组织钙化是慢性肾脏病的常见并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，还与患者病死率增加密切相关。因此，临床医师迫切需要提高慢性透析患者的生存率，改善透析患者生活质量[1]。笔者对本透析中心行维持性血液透析患者的情况以及其重要并发症之骨矿物质代谢紊乱情况进行横断面调查，以期规划提高透析质量管理，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013-01—06我院血液净化中心维持性血液透析患者共188例，男111例，女77例，男女比例 1.44∶1；年龄23～86岁，平均（63.7±14.1）岁；年龄≥65岁89例（47.3%），＜65岁99例（52.7%）；平均透析龄（3.5±2.3）年，3～12个月19例，13～36个月70例，37～72个月69例，73～108个月26例，109～144个月3例，≥145个月1例，其中最长为216个月；透析龄≥5年占26.8%，＜5年占73.2%。透析频率：每周透析2次占4.4%，每周2.5次占26.5%，每周3次占69.1%。原发病中主要有慢性肾小球肾炎82例（43.6%），糖尿病肾病50例（26.6%），高血压肾病32例（17.0%），间质性肾炎8例（4.3%），多囊肾6例（3.2%），其他（包括原因不明）10例（5.3%）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：透析时间超过3个月，透析液钙浓度为1.5mmol/L。排除标准∶原发性甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙血症或多发性骨髓瘤、骨转移瘤患者；不同意进入该项研究的患者。所有入选患者均签署知情同意书。

1.3 方法 由血液净化中心专业医师进行问卷调查，登记患者年龄、性别、原发疾病、透析时间、透析方式、透析频率以及实验室检查等资料。按照不同透析方式分为单纯低通量透析组113例和复合透析组75例，单纯低通量透析组指仅采用低通量透析器透析的患者，复合透析组指采用低通量透析器联合间断高通量透析或联合血液透析滤过的患者。患者同期的钙剂和活性维生素D制剂的使用情况如下∶钙剂均为碳酸钙D3（每片含元素钙600mg，惠氏制药有限公司），活性维生素D制剂均为骨化三醇（0.25μg/粒，中国上海罗氏制药有限公司）；磷结合剂均为醋酸钙（每片含钙0.667g，昆明邦宇制药有限公司）。两组中12例低钙血症患者中均服用碳酸钙，其中6例2片/d，其余1片/d。46例高磷血症患者中25例服用磷结合剂醋酸钙，其中12例3次/d，2片/次。98例全段甲状旁腺激素（iPTH）＞300pg/ml的患者中35例服用骨化三醇，其中8例2次/周，2～4μg/次，其余每天服用剂量均为0.25～0.5μg。

1.4 实验室检测 透析前空腹采血，检测血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、iPTH，均由本院检验中心的全自动生化分析仪测定。iPTH采用免疫化学发光法测定，血钙经血白蛋白进行校正∶校正钙（mmol/L）=总钙（mmol/ L）+[40-血清白蛋白（g/L）×0.025（mmol/L）]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两种透析方法实验室检查及服用钙磷调节药物情况的比较 见表1。

表1 两种透析方法实验室检查及服用钙磷调节药物情况的比较

由表1可见，在单纯低通量透析组中，血磷达标患者占67.3%，高磷血症患者占22.1%，血钙达标者占85.8%，iPTH＞300pg/ml占48.7%；在复合透析组中，血磷达标患者占56.0%，高磷血症患者达28.0%，血钙达标者占89.4%，iPTH＞300pg/ml占57.3%。两组患者中血磷及iPTH水平的差异有统计学意义（P＜0.01），其余各项两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 本研究人群钙磷代谢指标与DOPPS4、国内多中心的比较 见表2。

由表2可见，本透析中心患者的血磷、iPTH达标率分别为51.6%和28.2%，与DOPPS4的研究结果（血磷及iPTH达标率分别为54.5%和32.1%）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而本中心患者的血钙达标率为83.5%，虽高于DOPPS4（达标率56.0%），但是两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本透析中心有高达56.9%的患者iPTH＞300pg/ml，高于DOPPS4研究中的35.3%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，本透析中心患者的血钙、血磷控制值达标率明显高于国内的多中心调查结果，其中，高钙、高磷血症相对较低，为8.5%和30.8%。但是，本透析中心iPTH＞300pg/ml的患者占56.9%，与国内多中心的调查结果（44.5%）无明显差异（P＞0.05）。

表2 本透析中心患者钙磷指标与DOPPS4[2]、国内多中心调查[3]的比较［例(%)］

3 讨论

目前，随着血液净化技术的不断进步和发展，社会老龄化的进程以及社会医疗保障制度的完善，接受血液净化的尿毒症患者迅速增长。同时，如何加强透析患者的管理，提高透析患者的生存率和生存质量，是目前广大血液透析医护人员面对的主要问题。

本研究中绝大部分血液透析患者透析年限＜5年，而≥5年为52例，占26.8%，高于温州本地区2008年12.2%的调查结果[4]，可能与近几年透析管理的规范和透析技术的进步相关，同时本调查研究对象为透析3个月以上的透析患者，而温州本地区2008年的研究对象包括透析年限3个月以内的患者，导致透析龄短的比例增加。

本组患者的主要病因依次为慢性肾小球肾炎43.6%，糖尿病肾病26.6%，高血压肾病17.0%，梗阻性肾病和间质性肾炎占7.5%，与目前我国主要病因相似，可见慢性肾炎仍是尿毒症患者首要病因。但是，糖尿病和高血压导致的继发性肾脏疾病亦占主要原因，与国内其他省市报道的资料基本一致[5]。

矿物质和骨代谢异常是重要的并发症，在尿毒症患者中存在骨矿物质代谢紊乱，可以导致血管钙化和使心血管事件的危险性增加[6]。Tentori等[7]的研究显示,iPTH、血清钙磷水平的变化所导致透析患者呈现出“U”形的死亡风险，既过低或过高的iPTH、钙磷水平均会导致患者病死率增加。本研究显示，透析患者的钙磷、iPTH水平控制优于国内透析中心的同期水平，但与发达国家的DOPPS4研究结果仍然还有较大差距，这也可能由于本中心患者数量相对较少而导致达标率相对偏高，可能与近几年本透析中心采用高通量透析和血液透析滤过等透析方式的增加有关。高通量透析以及血液透析滤过可提高患者中大分子毒素的清除、对血清钙、磷、甲状旁腺素β2微球蛋白等对CKD-MBD相关因素的影响较大，能提高透析效果，提高透析患者的生存质量，减少患者病死率[8]。

总之，本透析中心老年透析患者逐年增加，需要加强患者的透析风险防治管理。在调查透析现状基础上反映出本中心透析患者5年存活率仍较低，以及骨矿物质钙磷代谢紊乱控制还不理想，仍需进一步管理和研究，以期提高透析患者的生存质量和生活质量。

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Bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis

Objective To investigate bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis (MHD)．Methods One hundred and eighty eight patients with a mean age of 63．7±14．1undergoing MHD were enrolled in the study,including 82 cases with chronic glomerulonephritis(43．6%),50 cases with diabetic nephropathy(26．6%),32 cases with hypertensive nephropathy(17．0%)and 24 cases with other diseases(12．8%)．Among them 113 cases received pure low flux dialysis (60．1%)and 75 cases(39．9%)received composite dialysis(low flux dialysis and continuous high flux dialysis or hemodialysis filtration)．The duration of dialysis 5 y in 50 patients (26．8%)and the duration＜5y in 128 patients(73．2%)．Parameters related to metabolic bone disease(MBD),including serum phosphorus(P),calcium(Ca),intact parathyroid hormone(iPTH)were analyzed．The results were compared with those from the Dialysis Outcomes and Practice Study(DOPPS)4．Factors associated with hyperphosphatemia were analyzed．Results There were no significant differences in blood parameters between two groups except blood phosphorus and PTH(P＞0．05)．The blood calcium control rate(83．5%)in our center was significantly higher than that of DOPPS4(56．0%)．But the rate of patients with parathyroid hormone＞300pg/mL in our center was 56．9%,which was higher than that of domestic multicenter survey results(44．5%),and much higher than that of DOPPS4(35．3%)．The blood calcium and phosphorus control rates were significantly higher than those of domestic multicenter survey results．Conclusion The bone mineral metabolism control rate in patients undergoing maintenance dialysis in our center is better than that of domestic reported level, but still lower than that of DOPPS4 results．

Maintenance hemodialysis Mineral and bone disorderEpidemiology

2014-05-19）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州市中医院血液净化中心通信作者：林向东，E-mail：lxd19673@sina.com