综合重症监护病房粘质沙雷菌临床分布与耐药性变迁

汪晓波 吴建华 吴蓓蕾 尤荣开

综合重症监护病房粘质沙雷菌临床分布与耐药性变迁

汪晓波 吴建华 吴蓓蕾 尤荣开

粘质沙雷菌是一种革兰阴性或兼性厌氧杆菌，归属于肠杆菌科克雷伯菌族，在自然界广泛存在[1]。它是一种条件致病菌，临床标本分离率低，以往不被人们重视。随着综合性重症监护病房（ICU）的发展，大量具有高龄、免疫力低下、侵入性操作等高危因素的危重患者集中管理[2]，近年来该菌的分离率增加，且具有多重耐药性，已成为ICU感染的重要条件致病菌之一[3]。为了解我院ICU粘质沙雷菌感染的临床分布和耐药情况，笔者对粘质沙雷菌药物敏感试验结果及其细菌分布和耐药性进行分析，从而指导抗生素的合理选择，为预防和控制医院感染提供可靠的依据，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012-01—2013-12我院综合ICU开放床位20张，送检标本9 763例，分离出细菌2 433株，细菌培养阳性率24.9%，其中分离的粘质沙雷菌134株，来自83例感染患者，男52例，女31例，平均年龄（64.7±21.6）岁。标本种类有痰液、血液、尿液、脑脊液、气管导管、静脉导管。

1.2 方法

1.2.1 标本采集方法 按照《全国临床检验操作规程》规范采集患者血、尿、痰、脑脊液、分泌物、导管头等标本，进行病原学检查。

1.2.2 菌种鉴定和药敏方法 采用BD Phoenix_100微生物自动鉴定系统鉴定和药敏试验，BacT/ALERT 3D血培养仪。送检标本完全按照规范执行细菌接种、分离和培养。质控菌株采用铜绿假单胞菌 ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 统计学处理 采用SSPS19.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 粘质沙雷菌的分布情况 2012我院ICU年分离细菌1 239株，其中粘质沙雷菌76株，占6.1%，痰液标本分离得到62株，占81.6%，血液标本分离得到6株，占7.9%，气管导管标本分离得到4株，占5.3%，静脉导管分离得到2株，占2.6%，尿液和脑脊液各分离得到1株，占1.3%；2013年分离细菌1 194株，其中粘质沙雷菌58株，占4.9%，痰液标本分离得到52株，占89.7%，气管导管分离得到3株，占5.2%，血液、尿液、静脉导管各分离得到1株，占1.7%，说明分离标本主要来源于呼吸道，痰液标本占85.1%。

2.2 2012-2013年ICU粘质沙雷菌的耐药情况 见表1。

由表1可见，阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、替卡西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢呋辛、四环素、哌拉西林的耐药率＞75%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、左氧氟沙星、环丙沙星、氨曲南的耐药率为30%～75%；复方新诺明、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶的耐药率＜30%；美罗培南、亚胺培南耐药率在20%～75%。与2012年比较，2013年替卡西林/克拉维酸、四环素耐药率明显增高，而头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南的耐药率下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

表1 2012-2013年ICU粘质沙雷菌的耐药情况

3 讨论

粘质沙雷菌是一种条件致病菌，由于ICU的环境密闭、患者的特殊性和频繁的诊疗操作，使其发生率较高，可引起多个部位如呼吸道、泌尿道、血液等感染。ICU的医院感染率比普通病房高5～10倍[4]，而常规的物理或化学消毒方法不易完全清除环境中存在的粘质沙雷菌，可交叉传播，已成为ICU感染重要的致病菌之一[5]。

本研究中ICU粘质沙雷菌标本分布主要来源于呼吸道，占85.1%，其余依次为血液、气管导管、静脉导管、尿液和脑脊液。根据国内文献报道，有70%～80%的粘质沙雷菌分离自呼吸道标本[6]，我院ICU呼吸道标本分离率略高于报道水平，原因可能有：（1）采用有创正压通气，不利于气道分泌物排出，增加病原菌定植的机会。随着机械通气的应用和住院时间的延长，增加感染发生率。有研究发现，接受机械通气的患者与非机械通气的患者相比，获得性肺炎发病率高3～21倍[7]；（2）呼吸机内部消毒不彻底，管路冷凝水处理不及时，易滋生细菌；（3）侵入性操作，如气管插管、气管切开、留置静脉导管、留置导尿管，易破坏皮肤正常的防御屏障；（4）医疗器械多，床位相对集中，空间密闭；（5）ICU患者多为高龄、长期卧床、机体免疫力低下，是感染的高危人群。

粘质沙雷菌具有多重耐药性，耐药机制有：（1）本身固有对多种抗菌药物（如多粘菌素等）的耐药特性；（2）诱导产生特异性β-内酰胺酶，包括AmpC酶、青霉素结合蛋白（PBPs）等[8]；（3）产生金属酶IMP-1、IMP-6；（4）细菌外膜通透性下降。本研究发现，阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、替卡西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢呋辛、四环素的耐药率明显增加，可能与产超广谱β-内酰胺酶和诱导型β-内酰胺酶有关。耐药率＞75%的抗生素，应暂停使用。哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、左氧氟沙星、环丙沙星、氨曲南，耐药率为30%～75%，根据不同的MIC值及感染部位，可选择性应用此类抗生素。复方新诺明、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶的耐药率＜30%，可根据感染程度和脏器功能情况合理选用，但鉴于ICU老年患者、肾损伤较多，需警惕氨基糖甙类的肾毒性[9]。与2012年相比，2013年头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南呈耐药率下降，差异有统计学意义。针对ICU耐药性明显的的菌株，可考虑使用头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、美罗培南、亚胺培南。

头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南出现耐药性下降的原因可能有：（1）2013年严格执行84号令《抗菌药物临床应用管理办法》，控制抗菌药物使用强度，尽量减少联合用药；（2）规范抗生素疗程，及时降阶梯治疗；（3）监测ICU病房耐药菌情况，及时隔离及加强床单位终末消毒；（4）每日定时开窗，保持空气流通；（5）对ICU导管留置时间及有无感染进行常规监测，及时拔除导管。

综上所述，粘质沙雷菌的耐药机制复杂，常用抗生素耐药性严重。因此，医务人员对ICU粘质沙雷菌应加强监测，并及时掌握该菌的流行和耐药情况，根据药敏结果及结合脏器功能情况，合理选择应用抗生素。此外，需加强医院感染管理进行预防与控制，主要措施有：（1）做好手卫生，防止交叉感染[10]；（2）严格执行无菌操作和消毒隔离措施；（3）加强环境卫生监测，保持新鲜空气流通；（4）定期监测医疗器械和患者的定植菌，一旦发现耐药菌，及时做好感染源的追溯、患者的隔离和终末消毒；（5）应每天对患者进行评估，减少侵入性导管在体内的留置时间。

[1]Maltezou H C,Tryfinopoulou K．Consecutive Serratia marcescens multiclone outbreaksina neonatal intensive care unit[J]．AmJ InfeclControl,2012,40(7):637-642．

[2]蒋旻,焦梅,赵水娣．122株粘质沙雷菌临床分布及耐药性变迁[J]．中国卫生检验杂志,2013,(9):2188-2189．

[3]倪笑媚,黄金莲,胡硕．重症监护病房与非重症监护病房粘质沙雷菌耐药性比较[J]．中国微生态学杂志,2013,25(1):67-69．

[4]Ang C W,Heyes G,Morrison,et al．The acquisition and out-come of ICU-acquired Clostridium difficile infection in a single centre in theUK[J]．JournalofInfection,2008,57(6):435-440．

[5]张志祥,吴文汉．56株粘质沙雷菌的分布及其耐药性分析[J]．中国消毒学杂志,2013,30(12):1134-1135．

[6]任君．ICU医院感染目标监测分析[J]．中华医院感染学杂志,2013,23(23): 5666-5667．

[7]吴红梅,徐子琴,金献冠．ICU呼吸机相关肺炎目标监测与分析[J]．浙江医学,2013,35(12):1206-1208．

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[9]李明阳,李勇．氨基糖苷类抗生素肾毒性及生物标志物的研究进展[J]．中国抗生素杂志,2014,39(2):85-88．

[10] 杨归兰．医务人员手卫生监测与行为干预[J]．中华医院感染学杂志, 2013,23(14):3307-3307．

2014-06-09）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州市中心医院重症医学科通信作者：汪晓波，E-mail：49752403@qq.com