通因通用法治疗成人遗尿病举隅*

★ 刘露 朱婉萍 孔繁智

(1.浙江中医药大学2012级硕士研究生 浙江 杭州 310053；2.浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007)

遗尿病是常见的疾病，严重影响患者生活质量。遗尿病在儿童中常见，成人遗尿病较少见。从临床角度看,遗尿包括两种情况,一则指单纯的遗尿病,即俗称的尿床；二则指遗尿症,即在非睡眠状态或清醒时，将尿液排泄在床上、衣物上或其它不宜排放的地方。从病理角度看,遗尿病多为神经功能不协调所致，多为单一性、持续性,即除尿床外无其它伴随症状；遗尿症多伴有器质性病变,诸如神经系统的损害、相关器官的占位性病变等,即除尿床外还有其它更明显的病理表现[1]。中医辨证遗尿的原因，有因先天禀赋不足，肾脏精气亏损[2]；有因后天调养失误，脾肺气虚[3]；有因外感，肺气宣降失调[4]；也有因夜寝过于深沉不易醒来。

1 病案举例

患者陈某，女性，36岁，夜间梦中遗尿10年余，每月10余次，甚为痛苦，羞于看病，梦中现阴间怪物，时梦自己如厕。健忘，神疲乏力，饮食尚可，舌苔薄白微黄腻，脉象细弦滑。B超检查子宫、膀胱及输尿管均未见明显异常。辨证为脾肾两虚，心胆气虚，至任失调。处方：炒党参15g，益智仁15g，台乌药10g，炙麻黄5g，北五味5g，胆南星10g，荔枝核15g，制远志5g，石菖蒲10g，广郁金10g，化橘红10g，桑螵蛸10g，炒川芎10g，杜红花6g，炒川连6g，白茯苓15g，生甘草5g。7剂。

二诊：患者服用此方1周后复诊。上周夜间遗尿次数为2～3次，较前减少，心情抑郁及天气变化时发作，失眠、多梦，精神状态较前好转。苔薄白，脉细弦滑。余症如前。治当兼顾。处方：石菖蒲10g，制远志5g，制龟板20g，胆南星10g，益智仁15g，化橘红10g，琥珀屑5g，杜红花8g，萹蓄草30g，车前子20g，炒川连6g，焦山栀10g，败酱草30g，炙鸡金20g，生甘草5g，桑寄生30g。7剂。

三诊：患者自诉夜间遗尿周期延长，夜寐转佳，诸症均减。舌苔薄白，舌边质红，脉细弦滑。处方：炙龟板20g，生白芍10g，酸枣仁15g，合欢皮5g，焦山栀10g，益智仁12g，制远志5g，姜竹茹10g，炒川连6g，车前子20g，椿根皮15g，败酱草30g，炙鸡内金20g，胆南星10g，生甘草5g。7剂。

四诊：患者神清气爽，言近日只遗尿1次，余无异常。舌苔薄白，舌边质红，脉细弦滑。继续服用上次方7剂。

五诊：在四诊基础上处方随证略作加减，以补肾固摄、补肺气、安神益智为治疗原则。患者服用7剂后，遗尿病未再发作。随访1年，遗尿病无复发。

2 讨论

此案例在治疗成人遗尿病中，一反传统的“塞源截流”正治疗法，体现了中医“通因通用”的治疗原则。一诊处方中以党参、益智仁、北五味、桑螵蛸为君药，补脾肺气，暖肾固精缩尿；以台乌药、胆南星、荔枝核、石菖蒲、广郁金、炒川芎、杜红花、制远志、化橘红为臣药，疏肝行气，活血止痛，安神宁志；炙麻黄、炒川连、白茯苓为佐药，利水消肿，泻心火；生甘草为使药，调和诸药。方中药物运用特点：(1)《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》中说：“遗尿者，此由膀胱冷，不能约于水故也。……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》说“遗尿者，膀胱有冷，不能约于水故也”，《灵枢·本输》有言“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之”。所以在治疗遗尿时，多从肾和膀胱二脏入手，常用补肾固脬法，方中大量运用补肾固摄的中药。(2)明代张景岳在《景岳全书》中提到：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气；治肾者，必须治肺，宜以参芪、归术、桂附、干姜之属为主，然后相机加以固涩之为佐，庶治本之道，而非源流如度。”《杂病·源流犀烛》中也记载：“遗溺，肾、小肠、膀胱三经气虚病也。而经与推及肺、肝、督脉，缘肺主气以下降生水，输于膀胱。肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也，宜补中益气汤。不愈，当以黄柏、生地、麦冬清其热。”故方中运用党参、五味子收敛固涩、补肺气。(3)唐容川《血证论》谓“瘀血化水，亦发为水肿，是血病兼水也”，“血不利则为水”，故方中运用活血行气中药[5]。(4)此处方中最关键的是运用了炙麻黄、白茯苓两味中药。此两味药本是利水消肿、利水渗湿药，然而此方中用之并不会加重成人遗尿病的症状，反而对成人遗尿病可以起到缓解症状的作用。从中医学角度看，麻黄入肺、膀胱经，因此麻黄能调节肺和膀胱的功能，促进肺的宣发作用和膀胱的气化作用，进而起到调节水液的正常代谢和约束膀胱的作用。麻黄性温，可去冷也，加之麻黄又入膀胱经，能促进膀胱气化功能，进而约水，达到治疗遗尿病的目的。遗尿多与肺之壅滞相关，故多加灸麻黄宣畅肺气，通过皮肤腠理、汗腺排泄，使肺气宣通，发挥“提壶揭盖”之效应，从而使小便自约。麻黄可以使患者深睡眠减弱，易在熟睡时睡醒，也有效地避免了遗尿的发生。白茯苓为白净细腻坚实的茯苓肉，性味甘淡、平，入心、脾、肺、肾经，它具有渗湿利水,益脾和胃,宁心安神之功效，用于治疗小便不利、水肿胀满、痰饮咳逆、呕哕、泄泻等症状[6]。茯苓既可以祛邪，又可以扶正，利水而不伤正，实为利水消肿的要药。临床中茯苓的用药特点是：用于宁心安神时剂量宜大，可用到30～120g；利水渗湿时，剂量宜中，一般15～30g；用于健脾补中时剂量宜小，以6～12g为好[7]。

二诊处方中用药特点与一诊处方相似，只是把炙麻黄5g、白茯苓15g换成车前子20g，似有异曲同工之效，但也有其不同之处。《神农本草经》中言车前子“主气癃，止痛，利水道，除湿痹”。车前子性甘、寒，归肾、肝、肺、小肠经[8]，其利尿通淋效果较麻黄、白茯苓更强。患者服用此药后白天尿液量增多，夜间遗尿症状就会有所减轻。最后仍以补肾固摄、补肺气、安神益智治法收功，回归正治疗法。

综上所述，成人遗尿病的治疗多从补肾固摄、补肺气、活血行气等方面立法，而此病例在处方中运用利水消肿、利水渗湿药物，体现了中医的“通因通用”治疗原则，收到显著效果。除药物治疗外，督促患者加强锻炼神经系统调节机制，解除患者的心理压力以及杜绝夜间外界音响的刺激，对于治疗成人遗尿病也是很有必要的。

[1]牟传芬.遗尿病治疗探讨[J].湖北中医杂志，2000，22(2):56.

[2]邓义卫.缩泉丸治疗遗尿症临床应用和实验研究概况[J].黑龙江医药，2012(25):129-132.

[3]余勇.马君蓉教授治疗遗尿症经验[J].中医临床研究，2011，3(19)：85-86.

[4]王建平.宣肺补肾汤治疗小儿遗尿疗效观察[J].实用中医药杂志，2010，26(12):830.

[5]邢海涛，曹武丽.从“血不利则为水”探讨心肾综合征水肿的发病机制[J].吉林中医药，2013，33(1)：1-3.

[6]郝建萍，王昌利，孙静.不同切制法对茯苓中茯苓多糖含量的影响[J].陕西中医学院学报，2012，33(1)：55.

[7]宗言斤.茯苓临证治疗浅析[J].实用中医内科杂志，2003,17(2):76.

[8]刘川玉，唐建红，苏涵.车前子在中医治未病中的新功用,中国中医药现代远程教育，2009，7(10):3-4.