PPH结合2∶1消痔灵注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔临床观察＊

沙喜 顾立群

（上海嘉定区中医医院肛肠科 上海 201899）

Ⅲ、Ⅳ期混合痔是肛肠科的常见、疑难疾病之一，其治疗方法很多，目前传统的手术虽然经多次改良，但术后仍存在肛门疼痛剧烈、肛缘易水肿、肛管易狭窄、感觉功能易障碍等缺点。我院从2009年3月起采用痔上黏膜环切钉合术（PPH）结合2∶1消痔灵注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，取得较满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例患者均为2011年1月至2011年6月于我科住院手术的Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，诊断均符合2001版《中国肛肠病学》［1］的诊断标准，其中男28例，女32例，年龄20～65岁，平均38.7岁，病程2～17年，平均6.4年，Ⅲ期混合痔33例，Ⅳ期混合痔27例，排除心脑血管、代谢性疾病、妊娠及哺乳期妇女、自主活动严重受限及有肠道器质性梗阻病变者。

1.2 治疗方法 术前6h禁食禁水。术前12h甘油灌肠剂、0.9%生理盐水清洁灌肠。

采用静脉麻醉或腰麻，（1）PPH术（PPH器械为国产苏州天臣33毫米管型吻合器：YZB／苏0570-2012）：患者取截石位，常规肛周消毒，铺巾、扩肛，持续扩肛4指约3min，常规检查未发现其他肿块。用4把Allis钳分别在3、5、7、11点处夹住肛缘皮肤使痔轻度外翻，6、12点用缝线固定肛管扩张器，将肛管扩张器插入肛管，抽出内芯，齿线上方约4cm直肠黏膜下用2-0可吸收线做环状荷包，逆时针旋转吻合器尾翼调节螺母，取下保护垫；继续逆时针旋转尾翼调节螺母至最大张开度，通过肛管扩张器将抵钉座置入荷包缝线上，收紧荷包缝线。用带线器将缝线的尾端从吻合器的侧孔带出，将引出吻合器外的缝线用止血钳夹住。顺时针旋转尾翼调节螺母，部分收拢吻合器，适度牵拉环状缝线，将脱垂黏膜置入吻合器的空腔内。继续收拢吻合器至安全刻度（女性患者同时做阴道指诊，防止阴道直肠瘘）打开保险杆，用力按动活动手柄，击发后保持吻合器处于闭合状态30s左右，逆时针旋转尾翼调节螺母，缓慢向外退回器械，退出抵钉座，中心杆标本呈环状，宽度约2cm左右直肠黏膜，检查吻合口，若有散在渗血，可以电凝止血；若见活动性出血即用3-0线做“8”字缝扎止血。（2）吻合口上方直肠黏膜下注射术：再次消毒直肠黏膜，用肛镜缝扎器暴露直肠黏膜，分别于3、7、11点距吻合口上约1cm处进针，在直肠黏膜下层行柱状均匀注射消痔灵（消痔灵原液与0.5%利多卡因的比例为2∶1）5～10mL并适当按摩，检查无出血即取出透明肛管扩张器。术后留置肛管排气，外盖无菌敷料，胶布加压固定。（3）外痔处理：有较大皮赘者，再行单纯外痔切除术。术后流质饮食1～2d，使用抗生素、止血药物2～3d，常规留置导尿1～2d。辅以止痛药物1～2d。

1.3 结果 本组60例患者均顺利完成手术，手术时间15～30min，切除后吻合处向上回缩良好，术中吻合口出血47例（78.3%），予以电凝或缝扎止血。术后平均住院时间为7d（4～13d），肛门不适感觉达1～2周。随访时间3～12个月，有2例失访，失访率3.3%，随访完成有58例，其中53例效果良好，3例有复发症状（1例在术后3个月内痔再次脱出；1例在6个月内痔再次脱出，并出现大便滴血症状；1例在术后12个月时出现内痔脱出及便纸染血），2例术后肛门瘙痒未缓解。无肛门狭窄、失禁发生。对疗效满意度调查，53例非常满意（88.3%），2例基本满意（3.3%）。

2 讨 论

Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治疗历来是一个棘手的问题，目前主要术式有：①外剥内扎术。最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Morgan手术，创面开放，是目前临床上最为常用的手术方式。此外还有创面半开放式（Parks）手术或创面闭合式（Ferguson）手术。②环切术。最早由Whitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20世纪40年代由Saresol和Klose予以改良，目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法，又称 Whitehead法。该方法优点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术中出血多，有肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致大便失禁等，目前已较少采用。③分段结扎术、内痔注射加分段内扎外剥术。分段结扎术是国内目前治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的常用方法，有的术式加做内括约肌部分切断术，以防止肛管狭窄，有的术式做了部分缝合以减少手术创面。④PPH术。1998年Longo等报道通过直肠下端黏膜以黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的新方法，该手术的原理是通过悬吊以恢复肛垫的正常解剖位置，阻断部分痔核血供而使其萎缩，从而达到治疗目的。但该术式因荷包缝合线过高或过低可发生悬吊不充分或肛管狭窄等情况，其他如邻近组织损伤（直肠阴道、膀胱瘘）、盆腔感染等并发症以及远期疗效均难以确定。

我们认为病史较长的Ⅲ、Ⅳ期混合痔大多伴有直肠黏膜内脱垂，其黏膜向下滑移起自直肠上端甚至达乙状结肠，其高度超过10cm。而PPH缩短黏膜的作用长度即使是双PPH也在6cm以下［2］，因此，单纯依靠PPH术远期疗效并不十分理想［3～5］，通过有限的直肠黏膜（2～3cm）切除向上提拉肛垫（痔），但已松弛断裂的Treits肌并未因此而修复，随着时间的推移及致病因素的持续存在，原已上提的直肠黏膜可能因粘连固定的相对薄弱而再次下移，出现复发。而消痔灵注射则可弥补PPH手术治疗的部分缺陷：①消痔灵注入黏膜下组织，可产生无菌性炎症纤维化，使黏膜和黏膜下组织粘连固定，解决了吻合口以上大范围的PPH不能涉及的松弛黏膜与肌层的滑脱问题。同时使PPH上提的肛垫牢牢固定在正常的解剖位置，不易再次滑脱，取代了Trietze肌的作用，有效防止了痔的复发。直肠周围间隙的消痔灵注射使直肠与周围组织之间产生无菌性炎症纤维化，在直肠两侧和骶前起到粘连、固定、悬吊直肠的作用，防止直肠的总体下脱，进一步增强了直肠的固脱效果。②预防术后出血：消痔灵属硬化剂注射后可使黏膜下和痔的血管硬化萎缩闭塞血流减少，可预防术后出血。③消痔灵药液是根据中医“酸可收敛，涩可固脱”理论，由五倍子、明矾有效成分为主制成，故有着明显的致炎作用和促使血管收缩及血管闭塞作用。我们选择与一般注射不同浓度（消痔灵原液与0.5%利多卡因比例为2∶1）的方法，其目的是增强其致炎和血管收缩及血管闭塞作用，使松弛的Treitz纤维和Parks韧带及肛垫粘连固定，使扩张的小血管及窦状静脉闭塞，组织发生中等度纤维化，使痔核萎缩消失的更好［6］。

术中注意事项：① 荷包缝合位置不宜过高。②荷包缝合深度应位于黏膜下层。③对女性患者，牵拉线应避免位于直肠前壁，并在关闭吻合器击发前检查阴道后壁，防止阴道后壁损伤，导致术后直肠阴道瘘。④消痔灵注射时必须要注意其注射的部位及深度。注射的部位应为吻合口上方约1cm处（痔核黏膜下层静脉丛的间隙），不能注射在吻合口上，否则容易引起吻合口局部的缺血坏死感染。注射深度应在黏膜下层，切忌注射到肌层以免发生组织坏死、感染。注射局部受药要均匀，不可在一处过多地注药，每次注射时要回抽一下注射器，防止药液入血。注射剂量不要超过20mL。

采用PPH手术结合传统中药消痔灵注射的方法治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔符合现代肛肠外科精细化、微创化、中西医结合化的发展趋势，且临床效果较满意，值得进一步推广。

［1］黄乃健，王玉成.宋光瑞等中国肛肠病学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：639-640.

［2］张胜本，张平安.直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔［J］.中国肛肠病杂志，2006，7：55-57.

［3］Ceci F，Picchio M，Palimento D，et al.Long-term outcome of sta-pledhemorrhoidopexy for Grade III and GradeⅣ hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，2008，51（7）：1107-1112.

［4］Giordano P，Gravante G，Sorge R，et al.Long-term outcomes of stpledhemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Arch Surg，2009，144（3）：266-272.

［5］Mounsey AL，Halladay J，Sadiq TS.Hemorrhoids［J］.Am Fam Physician，2011，84（2）：204-210.

［6］沙喜，张晟，闵丽，等.分段齿型内扎外切加2∶1消痔灵注射术治疗环状混合痔嵌顿的体会［J］.光明中医，2009，9：1076-1077.