腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆总管结石的研究综述

王 聪，赵晋明

（新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054）

0 引言

胆道系统结石是普外科常见疾病，胆道系统结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石2种类型，肝内胆管结石发病率要明显低于肝外胆管结石，肝外胆管结石又包括肝总管结石、胆囊结石和胆总管结石，最多见的是胆囊结石。继发性胆总管结石多来源于胆囊结石，有资料统计胆总管结石是胆囊结石第2大常见的并发症，发生率10%～15%［1，2］。流行病学研究表明近10年来胆石症发病率迅速上升，随着寄生虫［3］防治工作的开展，人们对胆石症的认识逐渐增加及生活方式的改变，我国原发性胆管结石的比例也在明显下降。

1 胆总管结石的治疗

胆总管结石患者常并发胆道感染、胆管炎等疾病，本病一旦确诊，无论有无症状，都应积极行取石或手术治疗。开腹胆总管探查“T”管引流术是治疗胆总管结石的传统的方法，这种方法相对比较保险、有效，可是它对机体有明显的损伤，术后腹腔脏器黏连、切口裂开等一些情况可能出现，高龄病人及同时患有其他基础疾病的患者，如高血压、糖尿病等术中、术后出现危险的概率更高。同时，胆总管切开会影响胆道完整性，可能造成术后结石再发、胆道狭窄等并发症。且T管会影响日常活动、引起胆瘘及内环境的不平衡［4］等可能。随着外科技术的发展，腹腔镜及内镜的出现，逐渐出现了腹腔镜胆总管切开取石术、十二指肠镜下乳头括约肌切开术、内镜下十二指肠乳头气囊扩张术等微创治疗。这些手术较开腹手术创伤小，但仍然有着胆总管狭窄、T管并发症或者壶腹结构破坏导致胆管炎、胰腺炎等并发症。1991年Fletcher DR［5］完成了世界第1例腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE），LTCBDE是最近发展起来的一种新术式，是一种创伤小、恢复快、疗效明显的取石方法，术后并发症及恢复过程与Lc相似［6］。

2 LTCBDE手术国内现状

LTCBDE目前在我国的实施尚不及国外普及，这从关于LTCBDE的文章和手术的数目上均可以看出。从国内进行腹腔镜胆总管切开探查术比较多的医院的报告可以得知，他们开展LTCBDE所占比例也不及LCBDE术后行T管引流及一期胆总管缝合术［7，8］。

探究其原因主要有几点：

（1）国外胆总管结石主要以胆囊结石继发的胆总管结石为主，而在我国肝内胆管结石仍然占有相当大的比例［9］，对于腹腔镜胆道切开探查取石术比较合适的病人较西方发达国家更多，故而开展LTCBDE少。

（2）LTCBDE目前在我国的实施尚不及国外普及，国内在腹腔镜辅助下的手术领域较为领先的医疗机构，在LCBDE术后行T管引流及行一期胆总管缝合术方面已经有相当成熟的经验及技术，故而开展LTCBDE少。

（3）LTCBDE较腹腔镜下胆总管切开难，熟练的腹腔镜及内镜操作技术是完成手术的保障。尽管腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术目前在我国的实施尚不及国外广泛，但我们同样有着实施该手术方式的大量比较有利的因素：比如，胆道系统结石是普通外科里的一种比较常见的病，而且随着胆道蛔虫［10］的减少、人们对胆石症的认识逐渐增加及生活方式的改变，原发性胆管结石的比例在所有胆石症中也大为减少。且国内已经有很多医疗单位有着丰富的开腹手术中使用胆道镜通过胆囊管途径行胆道探查取石术的技术和经验［11］。

3 LTCBDE的优缺点

3.1 LTCBDE的优点

LTCBDE主要优势如下：

（1）微创减少住院时间:腔镜下经胆囊管胆道探查取石术是通过胆囊管进行取石操作，取石后可以同LC一样夹闭胆囊管，手术过程中不会对胆总管的完整性造成额外的破坏，减少了胆总管狭窄及结石复发的诱因。国外的众多医师，如Giurgiu等［12］及 Charles等［13］均对多例实施过 LTCBDE 的患者的住院时间做过统计分析，分别为3.4天及3.9天。

（2）取石成功率较高：腔镜下经胆囊管胆道探查取石术对医疗机构的硬件设施及腹腔镜医师操作要求比其他术式高，同时对患者胆囊管胆总管解剖及结石的性状有一定要求，但对于合适的病例及掌握手术技巧后成功率较高，国外有文献指出，对于合适的病例行LTCBDE的成功率高达94%（100/106），对于关于LTCBDE的更大的样本含量的统计来自于Petelin［14］，其报道的手术成功率为82.5%（269/326）。我国关于LTCBDE成功率的报道与国外的报道相差不大，大致为85%～95%，其中LTCBDE不成功的病例主要还是因为胆管解剖结构复杂、变异、狭窄和结石性状所致［15］。

（3）适应症越来越广泛，即使取石失败可实行腹腔镜下胆总管切开取石或开腹胆总管探查等其他方法，并不会对病人造成较大的额外损伤。

（4）医疗费用降低：因腔镜下经胆囊管胆道探查术术后住院时间短且并发症相对较低，故术后其医疗费用在所有胆管结石治疗方案中最低。

3.2 LTCBDE的缺点

LTCBDE手术主要缺点如下：

（1）手术操作较腹腔镜胆总管探查术复杂，对外科医师的腹腔镜操作及胆道镜操作要求较高，若操作不熟练，中转率较高。

（2）手术主要受制于胆囊管的解剖因素：例如，各种原因引起胆囊管管腔过小、扭曲或阻塞；胆囊管口径小于胆道镜外径；胆囊管与肝总管解剖关系的特殊变异（如胆囊管呈螺旋形、胆囊管由肝总管左侧汇入等）等原因导致胆道镜难以进入胆囊管和胆总管。

（3）手术还受制于结石性状，包括大小、数量和位置等。

4 LTCBDE的适应症与禁忌症

腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术能否成功实施关键是看胆囊管的条件和结石位置、大小及数量，详细的适应症与禁忌症的内容现在还没有定论。世界范围内的肝胆外科的学者及医师曾经指出LTCBDE的选择需要结合该医疗机构的硬件水平和技术条件［16-18］。综合目前关于腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术的报道［19］，较广为医师同僚所同意的LTCBDE最佳适应症为：胆总管结石数＜10枚、直径＜1cm。禁忌症是：胆总管结石合并急性化脓性胆管炎或急性胰腺炎患者；胆囊管与胆总管解剖关系的特殊变异；胆囊管闭塞或狭窄无法通过胆道镜；胆总管巨大，多发结石；合并肝内胆管结石等。

5 结语

腹腔镜经胆囊管胆总管探查术是一种治疗肝外胆道结石，尤其是继发性肝外胆管结石的微创术式。它通过腹腔镜与胆道镜结合，实施了更加微创的治疗，确保了胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能，在掌握手术适应证及熟练的腹腔镜及胆道镜操作技术的前提下，此术式安全微创，并发症发生率低，患者术后恢复快，生活质量高，值得临床推广应用。

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