盐酸右美托咪定对胸腔镜下治疗先天性心脏病的快通道麻醉患儿苏醒质量的影响*

黎必万,庞晓军,檀文好,黄庆,莫伟波,陆彬堂

(广西壮族自治区钦州市第二人民医院麻醉科,钦州 535000)

盐酸右美托咪定对胸腔镜下治疗先天性心脏病的快通道麻醉患儿苏醒质量的影响*

黎必万,庞晓军,檀文好,黄庆,莫伟波,陆彬堂

(广西壮族自治区钦州市第二人民医院麻醉科,钦州 535000)

目的 探讨盐酸右美托咪定注射液(Dex)对全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术快通道麻醉患儿围拔管期苏醒质量的影响。方法随机选择采取股动静脉插管,建立体外循环,右胸胸壁打3个小孔后施行全电视胸腔镜房间隔缺损或单纯室间隔缺损修补术的心脏病患儿120例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级。按随机数字表法分Dex快通道麻醉组(D组,n=60)和常规快通道麻醉组(C组,n=60)。D组患儿Dex负荷剂量1μg·kg-1术中Dex以0.5μg·kg-1·h-1维持输注,C组患儿给予相同方法相同剂量0.9%氯化钠注射液维持输注。记录两组患儿麻醉前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)、拔管后15 min(t4)及拔管后30 min(t5)及出心脏重症监护室(CICU)时(t6)各时点血流动力学变化,记录躁动程度及发生率、呼唤睁眼时间、完全清醒时间、拔管时间、出CICU时间及视觉模拟评分(VAS)评分。结果与t0时点相比,D组患儿t2～t5时点收缩压(SBP)从(114.2±10.5)mmHg逐渐下降至(107.2±10.3)～(105.3±11.3)mmHg、舒张压(DBP)从(61.3±9.2)mmHg下降至(58.8±7.8)～(57.3±6.3) mmHg,而t1～t5时点心率(HR)从(95.2±15.7)次·min-1逐渐下降至(85.7±13.7)～(83.3±12.6)次·min-1,差异有统计学意义(P＜0.05);与C组相比,t2～t5时点SBP、DBP显著下降(P＜0.01),t1～t5时点HR显著下降(P＜0.01);C组患儿躁动总发生率明显高于D组(48.3%vs.16.7%,P＜0.01),且C组中、重度躁动发生率明显高于D组(18.3%vs.6.7%和20.0%vs.1.7%,均P＜0.01);D组患儿呼唤睁眼时间、完全清醒时间、拔管时间、出CICU时间有所延长,但与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05);C组患儿拔管后30 min VAS[(4.7±0.7)分]明显高于D组[(2.4±0.6)分],差异有统计学意义(P＜0.05)。结论Dex负荷剂量1μg·kg-1,术中以0.5μg·kg-1·h-1维持能提高全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术快通道麻醉患儿围拔管期血流动力学的稳定性,降低苏醒期躁动的发生,减轻术后疼痛,提高患儿苏醒期的安全性。

右美托咪定;胸腔镜;心脏病,先天性;麻醉,快通道;苏醒质量

电视胸腔镜(video-assisted thoracoscope,VAT)心脏外科手术具有创伤小、术后恢复快等特点,已成为心脏外科发展的新趋势。我院自2004年开展全胸腔镜下小儿先天性心脏病心脏手术,并于2009年开始开展心脏快通道麻醉(fast track cardiac anesthesia,FTCA)的研究。FTCA是指小剂量阿片类药物或短效的阿片类麻醉药和吸入麻醉药联合短效镇静药和肌松药进行麻醉,由于此类麻醉药清除半衰期短,影响患儿围拔管期血流动力学稳定性,患儿多出现疼痛和躁动等不良反应。盐酸右美托咪定注射液(dexmedetomidine hydrochloride injection,Dex)于2009年在国内上市,其药理学作用显示有明显的抗交感神经、降血压及降低心率的作用,同时右美托咪啶还具有镇静镇痛、抗应激反应、止涎、利尿和防止术后寒战和躁动等作用,并能减少术中麻醉药、镇痛药的用量,对呼吸中枢无抑制作用[1-2]。本研究旨在观察Dex辅助快通道麻醉用于全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术,评价其对患儿恢复质量的影响,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择2009年1月至2012年10月在广西钦州市第二人民医院行单腔气管插管全麻择期全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术患者120例,根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)身体状况分级Ⅰ或Ⅱ级,按随机数字表法分为Dex快通道麻醉组(D组,n=60)和常规快通道麻醉组(C组,n=60)。D组:男33例,女27例,体质量15～30 kg,平均体质量(23.8±9.2)kg,房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)23例,室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)37例。C组:男31例,女29例,体质量15～30 kg,平均体质量(23.2± 10.1)kg,ASD 21例,VSD 39例。入选标准:年龄＞5岁,体质量＞15 kg,无其他并发畸形的继发孔型房间隔缺损、膜部室间隔缺损;禁忌证为右侧胸腔粘连。

1.2 麻醉方法 患儿术前30 min肌内注射咪达唑仑0.1 mg·kg-1、东莨菪碱0.01 mg·kg-1。入手术室如患者不合作,肌内注射氯胺酮7 mg·kg-1行基础麻醉后开放外周静脉。D组给予负荷剂量Dex 1μg·kg-1缓慢静脉注射(＞10 min),C组给予相同剂量0.9%氯化钠注射液静脉注射10 min,各项生命体征平稳后开始诱导。两组麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg·kg-1,舒芬太尼1μg·kg-1,依托咪酯乳剂0.3 mg·kg-1,罗库溴铵0.9 mg·kg-1,充分起效后行单腔气管导管插管后机械通气,全麻后行桡动脉穿刺置管测有创动脉压(arterial blood pressure,ABP),行右侧颈内静脉穿刺置管测中心静脉压(central venous pressure,CVP)。麻醉维持用药:D组Dex(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,批准文号:国药准字H20090248,规格:每支200μg)0.5μg·kg-1·h-1至手术结束前30 min停止,C组0.9%氯化钠注射液0.5μg·kg-1·h-1至手术结束,两组均采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～1μg·kg-1·min-1及吸入1%～3%浓度七氟醚维持麻醉,体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)期间停用七氟醚,术中间断给予罗库溴铵0.45 mg·kg-1。常规监测:ABP、CVP、心电图(electrocardiogram,ECG)、呼气末二氧化碳分压(end-expired CO2pressure,PetCO2)、经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)、血气分析、电解质、鼻咽温、尿量等。两组同时全程监测脑电双频指数(bispectral index,BIS),根据血流动力学变化及麻醉深度调整麻醉药维持BIS 40～60。两组术中均多次抽查血气分析并及时纠正血气、电解质和酸碱平衡紊乱,开放主动脉后微量泵持续泵注多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物调控心率、血压的变化。开放上下腔静脉后停用肌松药。术中按需输入晶、胶体液、浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆维持循环稳定。

1.3 改良通气管理 两组患儿术中应用改良单腔管双肺通气管理相同:①在阻断上腔静脉至开放上腔静脉期间停机械呼吸,在心腔内手术危险操作时可用手控制呼吸以配合手术操作。②术中非胸内胸腔镜操作期间行间歇正压通气,潮气量8～10 mL·kg-1,频率15～25次·min-1;胸内胸腔镜操作期间,潮气量5～8 mL·kg-1,频率20～30次·min-1,I∶E=1∶1.5。③胸腔镜下胸内操作期间,对重要部位操作(如上、下腔静脉过带,右房、主动脉缝荷包线等),麻醉医师要与术者密切配合,配合手术操作进行手控通气,进行关键操作时甚至可暂停呼吸数秒,以方便准确、快速完成。术中根据SpO2、PetCO2和血气监测调节呼吸参数。

1.4 CPB方法 两组患儿均取仰卧位,右侧身体垫高20°～30°,常规行右侧股动脉切开插管,右股静脉切开插单极或双极导管,建立股动脉至股静脉CPB通路,然后在右侧胸壁上切开3个小孔直径2～3 cm,在电视胸腔镜辅助下行上腔静脉插管建立CPB后在浅低温CPB下完成手术。CPB应用美国TERUMO SystemⅠ型人工心肺机(Olympus Terumo Biomaterials),膜式氧合器(Medtroure、Polystan、Dideco、Edward DXⅡplus,西京),术中根据需要在CPB中行常规超滤(conventional ultrafiltration,CUF)或CPB后用平衡超滤法(balanced ultrafiltration,BUF)进行超滤,提高红细胞压积。

1.5 监测指标 记录两组患儿麻醉前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)、拔管后15 min(t4)及拔管后30min(t5)及出CICU时(t6)各时间点的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)。记录躁动评分[3]:0分,嗜睡、呼吸不醒;1分,清醒、安静、合作;2分,哭闹,需要安抚;3分,烦躁、哭闹严重、不能安抚,但不需要制动;4分,烦躁不安,定向力丧失,需要按压制动。其中≥2分为躁动阳性,2分为轻度躁动,3分为中度躁动,4分为重度躁动。疼痛评分[4]:拔管后30 min术后伤口疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估,0分为不痛,10分为无法忍受的剧痛。记录两组患儿在心脏重症监护室(cardiac intensive care unit,CICU)呼唤睁眼时间、完全清醒时间、气管导管拔管时间、CICU停留时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0版统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内比较采用独立样本t检验,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,非参数资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。检验水准为α= 0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿年龄、性别、体质量、心胸比率、CPB时间、升主动脉阻闭时间及手术时间比较,均差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

2.2 苏醒围拔管期心血管应激情况 与t0时点相比, D组患儿t2～t5时点SBP、DBP显著下降(P＜0.05), t1～t5时点HR显著下降(P＜0.05)。而C组患儿t1、t2时点SBP、DBP、HR显著升高(P＜0.05);与C组相比, D组患儿t2～t5时点SBP、DBP显著下降(P＜0.01), t1～t5时点HR显著下降(P＜0.01),其他各点差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 术后躁动发生情况 C组躁动总发生率明显高于D组(48.3%比16.7%,P＜0.01),而C组中、重度躁动发生率明显高于D组(18.3%比6.7%和20.0%比1.7%,均P＜0.01),而轻度躁动组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 苏醒期恢复过程及疼痛评分 D组呼唤睁眼时间、拔管时间、完全清醒及出CICU时间较C组稍延长,但差异无统计学意义(P＞0.05),而拔管后30 min VAS评分D组较C组明显降低,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

3 讨论

FTCA基本原则为既要维持足够麻醉深度,保证血流动力学稳定,又要术后快速恢复能早期拔管,减少CICU逗留时间及住院天数。国外部分学者的前瞻性研究认为,使用短效的阿片类麻醉药和吸入麻醉药在心脏外科超快通道麻醉是安全的[5]。全胸腔镜下行简单的房、室间隔缺损修补术患儿病情相对较轻,术前一般情况及心功能通常较好,因此术后早拔管率高[6],适于做快通道麻醉。全胸腔镜下心脏手术为了充分显露术野,往往对右肺进行牵拉、挤压,易引起机械性肺损伤,再加上体外循环,心脏本身病变的影响等因素,影响患儿术后早期拔管和康复,因此,术中应加强肺的保护,减少术中、术后并发症的发生。由于快通道麻醉的麻醉作用消除快,患儿术后疼痛迅速恢复,往往表现为疼痛程度加强,由此引起麻醉苏醒期并发症增多。因此,如何积极防治全麻恢复期并发症的发生,是麻醉医师一项至关重要的任务。

表1 两组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

表1 两组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

组别例数年龄/岁性别手术时间CPB 阻断时间.7 52.6±14.3 31.6±13.6 D组60 11.9±6.2 33 27 23.2±10.1 0.55±0.30 125.2±1 min C组60 11.6±5.9 32 28 23.3±9.2 0.55±0.40 121.6±19男女体质量/ kg心胸比率8.8 52.3±14.8 32.7±13.5

表2 两组患儿SBP、DBP、HR的比较Tab.2 Comparison of SBP,DBP and HR between two groups of patients ±s

表2 两组患儿SBP、DBP、HR的比较Tab.2 Comparison of SBP,DBP and HR between two groups of patients ±s

与t0时点比较,*1P＜0.05;与C组同时间点比较,*2P＜0.01,*3P＜0.05Compared with t0,*1P＜0.05;compared with group C at the same time point,*2P＜0.01,*3P＜0.05

组别与时间例数SBP DBPHR/ mmHg(次·min-1) C组60 t0114.2±10.5 61.3±9.2 95.2±15.7 t1119.3±12.1*169.3±10.4*1116.6±18.1*1t2118.1±14.5*168.6±10.5*1115.2±17.7*1t3115.2±10.8 63.4±9.3 98.5±15.6 t4115.7±10.6 63.7±9.8 96.2±16.7 t5115.4±11.6 62.5±9.6 95.7±15.5 t6116.2±11.3 63.6±9.7 97.2±14.7 D组60 t0114.3±10.1 62.4±9.4 95.5±15.2 t1115.1±11.5 64.3±9.5 85.7±13.7*1*2t2107.2±10.3*1*358.3±7.4*1*384.6±13.5*1*2t3105.3±11.3*1*357.3±6.3*1*384.2±12.7*1*2t4106.2±10.5*1*358.8±7.8*1*383.3±12.6*1*3t5106.1±11.3*1*358.3±9.2*1*384.4±13.5*1*3t6115.2±11.2 63.3±9.2 92.2±13.7

全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)是全麻苏醒期较常见的一种并发症,其中小儿的发生率更高,尤其是七氟烷等吸入气体麻醉后的小儿EA的发生率更高[7]。多项研究表明,EA与术前焦虑、术后伤口疼痛、手术方式、手术时间、尿管刺激和吸入麻醉等因素有关[8]。全身麻醉苏醒期,由于麻醉减浅、伤口疼痛、导管刺激、缺氧及二氧化碳蓄积、低体温等原因导致患儿出现较严重的并发症如苏醒延迟、呛咳、寒战、躁动、谵妄、术后恶心呕吐(postoperation nausea and vomiting, PONV)等,对机体造成相当的危害,若处理不当,则产生强烈的应激反应,将引发以循环系统和呼吸系统功能改变为主的更为严重的不良反应,如支气管痉挛、脑血管意外等,对患儿造成极大的危害甚至危及生命。因此,有效控制全身麻醉苏醒期应激反应对保障患儿平稳度过手术期具有重大的意义。BIS是目前最为常用的量化脑电监测指标之一,目前公认的、唯一经过多中心研究证实可用于评价镇静和麻醉深度的监测指标,临床上用于监测麻醉镇静和麻醉深度,可准确反映意识状态[9]。本研究采用BIS 40～60作为麻醉目标,就是为了获得麻醉最佳状态,防止麻醉过浅或过深引发组织低灌注的出现及脑功能的过度抑制,进一步增加手术的安全性。全身麻醉期间的镇痛状况目前还没有有效的监测手段[10],为了排除阿片类药物及吸入气体麻醉对试验指标的干扰,本研究中两组患儿舒芬太尼、瑞芬太尼及七氟烷的用法一致,未进行相关的对比研究。

表3 两组患儿术后躁动发生情况比较Tab.3 Comparison of postoperative agitation rate between two groups of patients

表4 两组患儿清醒期恢复过程及VAS评分比较Tab.4 Comparison of sober recovery process and VAS scores between two groups of patients ±s

表4 两组患儿清醒期恢复过程及VAS评分比较Tab.4 Comparison of sober recovery process and VAS scores between two groups of patients ±s

与C组比较,*1P＜0.01Compared with group C,*1P＜0.01

组别例数呼唤睁眼时间拔管时间完全清醒时间VAS评分/ min CICU时间/ h 分7±0.7 D组60 46.1±7.3 85.1±12.3 173.0±35.0 12.7±5.1 2.4±0.6*1C组60 41.2±6.3 78.1±14.5 163.0±32.0 12.4±4.6 4.

Dex是新型高选择性α2肾上腺素受体激动药,有镇静镇痛、抗应激反应、止涎、防止术后寒战、躁动等优点,且对呼吸中枢无抑制作用[11],不影响术后苏醒,不会导致术后认知功能障碍出现。因对用药年龄无限制,可以应用于小儿,现已逐渐用于术前用药、全麻辅助用药、术后镇痛等领域[12]。本研究结果显示,简单的房、室间隔缺损修补术患儿以Dex负荷剂量1μg·kg-1开始诱导插管全麻,术中以0.5μg·kg-1· h-1维持输注,术后躁动发生率明显低于C组,VAS评分D组较C组明显降低。Dex发挥镇痛作用的机制是与脊髓突触前膜和后膜上的α2受体和蓝斑部位α2受体结合以及抑制突触前膜P物质释放和其他伤害性肽类的释放等有关。D组躁动发生率降低原因可能是多种作用的综合结果,一方面疼痛降低可以使小儿患儿处于睡眠状态,从而减少躁动的发生;另一方面Dex可以提高寒战阈值和抗焦虑作用,减少寒战发生进一步抑制躁动的发生[13-14]。围拔管期D组血流动力学明显较C组稳定,提示Dex具有明显的抗应激反应作用。另外,本研究在快通道麻醉中应用Dex,两组患儿呼唤睁眼时间、拔管时间、完全清醒不再嗜睡时间差异无统计学意义,提示Dex对清醒期恢复时间影响不大。

综上所述,Dex负荷剂量1μg·kg-1,术中以0.5μg·kg-1·h-1维持,能提高全电视胸腔镜下小儿先天性心脏病手术快通道麻醉患儿围拔管期血流动力学的稳定性,降低全麻苏醒期躁动的发生率及严重程度,减轻术后疼痛,提高患儿的恢复质量,值得临床推广选用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.012

Effect of Dexmedetom idine Hydrochloride Injection on Awakening Quality in Children with Congenital Heart Disease Undergoing Fast-track Anesthesia and Video-assisted Thoracoscopic Surgery

LI Bi-wan,PANG Xiao-jun,TAN Wen-hao,HUANG Qing,MO Wei-bo,LU Bin-tang
(Department of Anesthesiology,the Second People'sHospital ofQinzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535000, China)

Objective To study the effect of dexmedetomidine hydrochloride injection(Dex)on awakening quality in pediatric patientswith congenitalheartdisease undergoing fast-track anesthesia and whole video-assisted thoracoscopic surgery.MethodsOne hundred and twenty pediatric patients(ASAⅠorⅡlevel)with congenital heart diseaseswere randomly chosen for this study.They received femoral artery and vein cannulation to establish cardiopulmonary bypass and three small holes were obtained in the right chest for the purpose of undergoing the whole video-assisted thoracoscopic surgery on repairmen of atrial septal defect or simple ventricular septal defect.They were randomly divided into two groups:Dex-assisted fast-track anesthesia group(D group,n=60)and general fast-track anesthesia group(C group,n=60).Each one in group Dwas injected with loading dose of Dex(1μg·kg-1),then was intraoperatively infused with maintenance dose of 0.5μg·kg-1·h-1.Children in group C were given the same dose of saline in the sameway.Hemodynamic changes in the two groups ateach time point:before anesthesia (t0),at the time of extubation(t1),5 min post-extubation(t2),10 min post-extubation(t3),15 min post-extubation(t4), 30 min post-extubation(t5)and at the time of transferring out of CICU(t6),respectively,were observed.Restlessness extent, incidence,time of eye opening after calling,fully awaking time,extubation time,the time of transferring out of CICU and VAS scores,were also recorded.ResultsFrom t0to t2-t5,SBP in D group was decreased from(114.2±10.5)mmHg to(107.2± 10.3)-(105.3±11.3)mmHg,DBP decreased from(61.3±9.2)mmHg to(58.8±7.8)-(57.3±6.3)mmHg,and HR gradually decreased from(95.2±15.7)time·min-1to(85.7±13.7)-(83.3±12.6)time·min-1,with significant differences (P＜0.05).Compared with C group,SBP and DBP at t2-t5were decreased significantly(P＜0.01),and HR at t1-t5decreased significantly(P＜0.01).Overall incidence of agitation was significantly higher in group C than in group D(48.3%vs.16.7%,P＜0.01).Incidence ofmoderate and severe agitation were significantly higher in group C than in group D(18.3%vs.6.7%,and 20%vs.1.7%,respectively,P＜0.01).In group D,time of eye opening after calling,fully awaking time,extubation time,and the time of transferring out of CICU were prolonged,without significant difference as compared with group C(P＞0.05).VAS at 30 min after extubation was significantly higher in group C than in group D(4.7±0.7vs.2.4±0.6,P＜0.05).ConclusionInjection of Dex with loading dose(1μg·kg-1)and intraoperative infusion of maintenance dose of 0.5μg·kg-1·h-1in children with congenital heart disease undergoing fast-track anesthesia and whole video-assisted thoracoscopic surgery could be conducive to maintain hemodynamic stability,reduce restlessness occurrence,enhance security during awakening process,and alleviate post-operative pain.

Dexmedetomidine;Thoracoscopy;Heart disease,congenital;Anesthesia,fast-channel;Awakening quality

R971.3;R541

A

1004-0781(2014)12-1588-05

2013-07-08

2013-10-30

*广西自然科学基金资助项目(桂科自0542117)

黎必万(1973-),男,广西灵山人,副主任医师,学士,从事临床麻醉工作。电话:(0)13977777689,E-mail: libiwan@sina.com。

庞晓军(1976-),男,广西北海人,主任药师,硕士生导师,主要从事临床药学、临床营养、临床微生物及耐药菌治疗的工作。电话:0777-2873282,E-mail:pangxjun@163.com。