神经复原方联合阿司匹林预防缺血性脑卒中复发的临床研究

陆小青，王炜为

脑卒中是当今世界引起永久性残疾的主要原因之一，目前全世界2／3的卒中发生在发展中国家。我国现有卒中患者500余万例，复发风险高。该疾病严重危害人类健康的同时也给国家和家庭造成沉重的经济负担。卒中复发造成患者致残率和病死率与卒中初发者相比呈倍增趋势。因此研究减少脑梗死的复发具有非常重要的意义［1］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例100例均来自本院2010年1月—2011年6月门诊及住院的第一次脑梗死，病程在14d至6个月的患者。其中男58例，女42例；年龄47岁～75岁（65.0岁±11.7岁）；高血压65例，糖尿病32例，高血脂42例。本次研究历时3年半，前1年半收集病例，随访24 个月。100 例患者均完成观察，无一例退出。按随机数字表法分为两组，每组50例，治疗组男30例，女20例，年龄47岁～75岁（64.0岁±7.2岁）；高血压32例，糖尿病17 例，高血脂20例。对照组男28例，女22例，年龄49岁～73岁（65.0岁±6.5岁）；高血压33例，糖尿病15例，高血脂22例。两组患者性别、基础疾病差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 脑梗死的诊断符合以下标准：西医符合1995年由全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［2］的诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）检查确诊。中医诊断及辨证分型参照《中医内科学》中风的诊断及分型标准［3］。中医证候诊断标准中属脉络空虚－风邪入中证，肝肾阴虚－风阳上扰证者。

1.3 纳入标准 符合西医诊断标准的脑梗死患者；符合中医诊断标准的中风患者（辨证包括脉络空虚－风邪入中证，肝肾阴虚－风阳上扰证）；年龄45岁～75岁；第一次发病，病程14d至6个月。

1.4 排除标准 有意识障碍者；动脉粥样硬化以外其他原因的缺血性卒中者；发病时有严重的心脏病、心功能不全、肝功能障碍、肾功能不全、呼吸衰竭、恶性肿瘤、消化道出血等预计不能随访24个月者；依从性差，不予配合者。

1.5 复发评定 出现新的神经功能缺损症状；初发症状、体征加重，且排除进展性卒中；上述情况均经头颅CT、MRI检查证实［4］。

1.6 治疗方法 两组均根据患者的血压、血糖情况应用降压和降糖药控制血压和血糖，并且所有患者均每晚口服阿司匹林100mg。对照组予辛伐他汀20mg，每晚1次口服。治疗组服用神经复原方：生地15g，知母10g，党参9g，郁金9g，全蝎3g，僵蚕9g，石菖蒲12g，白芷6g。根据患者辨证分型随证加减：脉络空虚－风邪入中证加半夏9g、白术9g；肝肾阴虚－风阳上扰加天麻9g、钩藤15g。水煎每日1剂，分两次早晚餐后半小时口服200mL，3个月为1个疗程，每隔3个月服1个疗程，共服4个疗程。

1.7 观察指标 观察治疗前后两组患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、血小板聚集率水平；计算两组患者治疗24个月后脑梗死的复发率和短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率。安全性指标：①服药后有无不良反应（头痛、胃肠道过敏、心悸、眩晕、心动过速等）出现；②查血常规、粪常规＋隐血、肝肾功能、凝血功能、心电图，监测用药后副反应发生情况。

1.8 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件包建立数据库并进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差）表示，两组间比较用成组t检验。

2 结 果

2.1 两组脑卒中复发率和TIA 发生率的比较 两组脑梗死复发率、TIA发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。但两组缺血性事件（包括脑梗死及TIA）发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组脑卒中复发率和TIA 发生率的比较 例（%）

2.2 两组治疗前后LDL－C和血小板聚集率的变化治疗前两组LDL－C 和血小板聚集率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗组在治疗后6个月、12个月和24个月时血小板聚集率低于对照组（P ＜0.05），但LDL－C与对照组比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组治疗前后LDL－C和血小板聚集率的变化

表2 两组治疗前后LDL－C和血小板聚集率的变化

组别 n 治 疗 前 6 个LD月L －C（m mol 1／2L个）月 24个月 治疗前 6个血月小 板聚集率1（2%个）月 24个月治疗组 50 3.97±0.75 3.45±0.85 3.14±0.81 2.97±0.77 69.4±13.2 45.5±12.1 40.2±11.7 35.9±13.7对照组 50 4.05±0.88 3.26±0.78 2.84±0.72 2.65±0.89 70.9±12.7 50.8±11.5 48.6±13.5 45.3±11.4 P 0.626 0.247 0.053 0.057 0.564 0.027 0.001 0.000

2.3 不良反应 治疗组有3例在服药第1个疗程中，2例在服药第3个疗程中，出现食欲减退，饱胀感，在中药中加入和胃消食药（山楂、鸡内金、麦芽）后症状缓解。对照组有4例在服药过程中出现胃痛、食欲减退，但均能耐受未有停药。经24个月随访，两组均无出血性病症、肝肾功能损害、肌病等发生。

3 讨 论

阿司匹林在脑血管病的二级预防中作为首要药物已经得到公认，但小部分人服用阿司匹林仍不能有效抑制血小板聚集，仍然出现脑血管病变，难以达到预防脑血管病复发的预期效果，血栓形成是一个复杂的过程，而阿司匹林仅仅是抑制血小板聚集的一个途径［5］。本研究发现神经复原方联合阿司匹林后能有效降低血小板聚集率，降低脑梗死、TIA 的发生率，进而达到预防脑梗死复发的目的。

LDL－C水平升高是卒中发生的独立危险因素，其强烈的致动脉硬化作用是不容置疑的，因此对高水平LDL－C进行干预治疗对防治卒中是非常重要的［6］。但在临床用药中强化降脂虽然能够使患者总体明显获益，但由此带来的肝功能异常也不容忽视。本研究发现神经复原方在降低LDL－C 方面和辛伐他汀差异无统计学意义，同时亦无明显副反应，提示神经复原方预防脑梗死复发效果理想也更安全。

中医学对中风的预防及复发，早有比较全面和深刻的认识，清代沈鑫鳌《杂病源流犀烛·中风流源》云：“若风病即愈，而根株未能悉拔，隔一二年，或数年，必再发，发则必加重，或至丧命，故平时易预防之，第一防房劳，暴怒郁结，调气血，养精神，有常服药以维持之”。中医认为毒邪是中风发病的重要致病因素和最直接的致病环节，并且贯穿于中风病的整个病变过程。早在《素问·五常政大论》中就提出寒毒、热毒、湿毒、燥毒、清毒等，认为六淫太过，达到一定程度，对机体所造成一定的损伤，变成为毒。如《医林正印·卷二·中风》形容其可以“砭肌肉，侵脏腑，贯经络，透筋骨，靡所不至”。近代医家逐渐认识到毒邪是缺血性中风病中发病机制之一。因此，解毒法正逐渐成为缺血性中风的重要治法之一。从毒论治在缺血性中风病治疗中，不仅有一定的理论基础为指导，更有其丰富的临床实践为依据［7］。

我科李如奎老师通过多年临床实践，熟谙中医药组方原则，参照多年临床用药经验，依据痰、瘀单独发展可以化火、化毒；痰瘀互结更易产生新的病理产物，内生毒邪，后者既是病理产物，又是中风发病的重要致病因素之一，也是中风发病最直接的致病环节［8］。运用这一原理拟定神经复原方，由生地、知母、党参、郁金、全蝎、僵蚕、石菖蒲、香白芷组成，养阴扶正、清热解毒的同时又集搜风剔络、祛瘀化痰于一体。方中生地清热凉血、养阴生津是为君药，知母清热泻火、滋阴解毒是为臣药，生地滋阴清热而不解毒，与知母配伍，共奏滋阴清热解毒之功效。党参益气扶正、养血生津，郁金行气活血，使补而不滞。病久痰瘀入络，气机壅滞，佐全蝎、僵蚕搜风剔络，化瘀解毒，佐石菖蒲化湿豁痰、辟秽解毒，共为佐助。香白芷引药上行，则为使药。本研究结果显示，治疗组可以明显降低缺血性事件的发生率，同时治疗组的血小板聚集率明显低于对照组，而对LDL－C的控制和对照组相比差异无统计学意义，并且副反应小，安全性高。脑卒中复发的预防与祖国医学“未病先防，已病防变，病后防复”的思想不谋而合，既充分发挥中医药的特色与优势，也体现了中医传统理论的特色与专科专病结合的特点。但是本次研究因样本量小，需要扩大样本量及多中心研究进一步证实。

［1］ 康哲，李妍怡.中西医结合在脑梗塞二级预防中应用评述［J］.中医学报，2012，27（2）：165－166.

［2］ 中华神经科学会神经外科分会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 陈湘君.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：411－420.

［4］ 王连芹，宁海春，魏玉清，等.预防脑梗死再发联合治疗方案5年对照研究［J］.临床荟萃，2010，25（2）：93－97.

［5］ 苏微微，易兴阳.复发性脑梗死患者血小板聚集及其影响因素［J］.中国老年学杂志，2011，31（4）：681－682.

［6］ 王连芹，魏玉清，宁海春，等.脑梗死危险分层下小剂量辛伐他汀达标预防再发对照研究［J］.临床荟萃，2009，24（23）：2053－2056.

［7］ 杨春霞.缺血性中风从毒论治的理论与实践探讨［J］.中国中医急诊，2012，21（7）：1102－1104.

［8］ 刘毅，赵虹.缺血性中风从毒论治［J］.湖北中医杂志，2001，23（1）：15－16.