Vocastim 吞咽语言治疗仪联合风池穴针刺治疗急性脑卒中后假性延髓麻痹的临床研究

陈 涛，徐 鹏，董军立，陈光辉，赵 斌

急性脑卒中是临床中常见疾病之一，有报道其引起假性延髓麻痹发生率高达51%～73%［1］。假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy，PBP）由双侧上运动神经元病损所造成，主要表现为由舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性痉挛性麻痹导致的构音障碍及吞咽障碍等症状。目前临床对脑卒中后吞咽、构音障碍多数疗效不佳，本研究采用Vocastim 吞咽语言治疗仪联合风池穴针刺对PBP 患者进行治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 参照全国第六届脑血管疾病学术会议通过的《中国脑血管病防治指南》诊断标准：①既往脑出血或脑梗死病史；②吞咽障碍多为饮水呛咳、吞咽困难，构音障碍多为音调拖长缓慢、发音不清、字句简单；③查体可见：舌肌运动困难，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤，咽反射存在，下颌反射亢进，掌颏反射（＋），锥体束征（＋）；④头CT 或磁共振成像（MRI）证实单侧或双侧延髓运动神经核以上部位的出血灶或梗死灶。

1.2 排除标准 不符合上述临床诊断标准患者；生命体征不稳定；伴严重认知功能障碍或不能配合本研究；心、肝、肾功能障碍者；不同意参与本研究的患者。

1.3 一般资料 选择2010年1月—2013年12月我院神经内科、康复科、中西医结合科收治的急性脑卒中后吞咽困难患者128 例，随机分为对照组和联合组。对照组63 例，男38 例，女25 例，年 龄45 岁～85 岁（57.6岁±12.6岁）；联合组65例，男36例，女29例，年龄42岁～83岁（59.7岁±15.2岁）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.4 治疗方法 所有患者均使用抗动脉硬化、改善脑循环、营养脑细胞的活化剂及营养支持疗法。对照组给予吞咽治疗仪治疗，联合组给予风池穴针刺联合吞咽治疗仪进行治疗，具体的操作方法如下。

1.4.1 风池穴针刺 患者取卧位，以风池穴为中心对局部行常规消毒，术者右手持7cm～10cm 一次性银针，从左手拇指定位点开始以水平且平行于患者双侧颈后缘连线方向缓缓进针，至对侧风池穴止，然后捻转提插针柄，进针方向左右交替，每日2次，每次10min，10d为1个疗程。

1.4.2 Vocastim 吞咽语言治疗仪治疗 采用菲兹曼医用电子公司生产的Vocastim 吞咽言语治疗仪治疗，安放电极前先对皮肤进行脱脂处理，负极放在颌下与环状软骨之间，2个电极中的正极放在第7颈椎处，固定住松紧带。根据菜单选择刺激，刺激同时嘱患者配合做吞咽、发声训练。每次治疗时间为30min，每日2次，10d为1个疗程。

1.5 观察指标 两组患者均连续治疗2个疗程，疗程之间间隔1d，对其临床疗效和吞咽、构音障碍评分以及不良反应等情况进行评估。

1.6 评定方法 所有患者在治疗前及治疗后均按照以下方法进行吞咽、构音障碍评定。

1.6.1 吞咽困难判定标准 采用吞咽X 线透视检査（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）评价吞咽困难［2］。①口腔期：0分，不能把口腔内的食物送入咽喉从口唇流出，或仅重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食块流入咽喉，只能把食块形成糊状流入咽喉；2分，不能一次就把食物完全送入咽喉；3 分，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。②咽喉期：0 分，不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分；1分，在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食；2分，在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食；3分，一次吞咽就可完成把食物送入食管。③误咽程度：0 分，大部分误咽，但无呛咳；1分，大部分误咽，但有呛咳；2分，少部分误咽，无呛咳；3分，少量误咽，有呛咳；4分，无误咽。

疗效判定：痊愈为吞咽功能恢复，饮食正常，VFSS评分10分；显效为吞咽功能基本恢复，饮食偶呛，VFSS评分8分～9分；好转为吞咽功能有所改善，可不用鼻饲，保证入量，VFSS评分提高≥2分；无效为治疗前后吞咽功能无明显改善，仍需鼻饲维持营养，VFSS评分提高＜2分。

1.6.2 构音障碍判定标准 选择Frenchay构音障碍评价量表［3］，检查内容包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语8 大项，每项又分2 个～6 个细项，共28项。每细项按严重程度分为5级。

疗效判定：痊愈为Frenchay构音障碍评价法总分1级或进步至少2级；显效为Frenchay构音障碍评价法总分进步1级；有效为Frenchay构音障碍评价法总分评级不改变，但分数增加；无效为Frenchay构音障碍评价法总分不增加。

1.7 统计学处理 采取SPSS19.0统计学软件进行数据分析与处理。计量资料以均数±标准差表示，两独立样本采取t 检验和方差分析；计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VFSS 评分比较 治疗前两组VFSS评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗1个疗程、2 个疗程后VFSS 评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01），且两组治疗1个疗程、2 个疗程后VFSS评分差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后VFSS评分比较 分

表1 两组治疗前后VFSS评分比较 分

与同组治疗前比较，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01；与对照组同时间比较，3）P ＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后1个疗程 治疗后2个疗程联合组 65 3.31±0.43 6.42±0.962）3） 8.36±1.212）3）对照组 63 3.32±0.47 5.11±0.381） 6.49±0.892）

2.2 两组吞咽困难疗效比较（见表2）

表2 两组吞咽困难疗效比较

2.3 两组构音障碍疗效比较（见表3）

表3 两组构音障碍疗效比较

3 讨 论

临床中急性脑卒中后出现吞咽困难、构音障碍颇为常见，其中30%～78%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，而构音障碍的发生率达30%～40%，不仅影响了脑卒中患者功能的恢复，还增加了肺部感染，使患者死亡率大幅上升，严重影响了患者的生存质量［4－6］。

目前针对假性延髓麻痹患者的吞咽、构音障碍治疗包括：言语训练、电刺激治疗、摄食训练、针刺治疗、中西药物治疗等，研究显示越早干预，效果越好。而采用上述单一方法疗效有限，在临床中如何既及早干预又提高疗效成为医师们关注的焦点。因此，本研究采用Vocastim 吞咽语言治疗仪与风池穴针刺结合干预急性卒中患者的假性延髓麻痹，观察其对患者吞咽、构音障碍的疗效。

风池穴位于枕骨大孔和延髓中枢体表处，针刺后针感经枕骨大孔、延髓中枢到达颅内，可以对脑组织功能起到改善作用。研究发现针刺风池穴能显著提高椎动脉的血流量，使得脑血流量增加，从而改善脑组织的血氧供应；还对病灶周围侧支循环建立具有促进作用，便于恢复受损的神经功能。风池穴针刺可通过增加大脑血流量来调节神经反射，有利于咽反射弧的修复与重建，还可激活脑干上行网状激活系统，促进受损神经细胞复苏，恢复咽部的神经支配。同时还可以激活后组颅神经，对上运动神经元对延髓后组颅神经运动核的支配有重建作用，最终促进吞咽、构音功能的恢复［7－9］。此外，风池穴针刺治疗能够更好的恢复受损神经，并促使失去功能或者处于抑制状况的神经快速恢复，发挥神经保护作用。而Vocastim 吞咽语言治疗仪对喉返神经，舌下神经，舌咽神经等与吞咽言语功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，从而加强吞咽肌群、构音肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现言语功能和吞咽反射弧的恢复与重建［10］。本研究结果显示，对照组治疗吞咽障碍的总有效率为76.2%，而联合组为92.3%，联合组明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。Vocastim 吞咽语言治疗仪与风池穴针刺联合还能显著改善患者的语言障碍，联合组 总 有效率可达90.8%，与对照组相比差异有统计学意义（P ＜0.01）。

对急性脑卒中后假性延髓麻痹患者在常规吞咽治疗仪基础上联合风池穴针刺治疗是安全可行的，能显著改善患者吞咽、构音障碍，提高临床疗效。

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