微伏级T 波电交替对心力衰竭病人危险度预测的荟萃分析

张昊文，周洪莲，张存泰，吕家高，全小庆

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发展的最后阶段，目前全球心衰病人的数量已高达3 000万，仍以每年200万的速度递增，超过50%的心衰病人死于心源性猝死（SCD）和恶性室性心律失常事件，已成为世界范围内主要公共卫生问题［1］。心衰时的T 波电交替（T－wave alternans，TWA）常常发生在恶性室性心律失常开始之前［2，3］。TWA 是指在规整的心律时，体表心电图上T 波形态、极性和振幅的逐搏交替变化的现象。它是心电活动不稳定的标志，其与恶性室性心律失常以及SCD 的发生有着极为密切的联系［3］。目前大量临床和动物研究表明，TWA 是恶性室性心律失常及SCD 的独立预测指标［3－8］。

由于体表心电图可观察到的TWA 并不常见，TWA 的临床应用受到限制。近年来，随着相关研究的不断深入及信号处理技术的进步，人们能够在运动负荷试验和动态心电图中测量出不为肉眼分辨的微伏级T 波 电 交 替（microvolt T wave alternans，MTWA）［8］。MTWA 作为一项无创的心电检测方法，具有很高的预测室性心律失常和SCD 的价值，有广阔的临床应用前景。但有部分研究显示MTWA 的预测价值不够理想［9－11］。既往荟萃研究表明，在植入埋藏心律转复除颤器（ICD）的心衰病人中，与MTWA 阴性病人相比较，在MTWA 异常病人中，其发生恶性心律失常和死亡的危险度增加［12］。对于只有部分病人植入ICD 的心衰人群，MTWA 是否仍可有效评定心衰病人发生室性心律失常及SCD 危险性，尚不得而知。本研究采用荟萃分析的方法，在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，对MTWA 预测恶性心律失常和死亡的临床价值进行进一步评价。

1 资料与方法

1.1 资料检索方法 检索PubMed、EMBASE、Current Contents、Web of Science、Springer－link、Ovid及中国知网、重庆维普网、万方等中英文数据库。英文采用“microvolt T－wave alternans”或“heart failure”或“ICD”或“arrhythmia”；中 文采 用“微 伏 级T 波 电 交替”或“心力衰竭”或“ICD”或“心律失常”等关键词检索。检索时间段为1990年1 月（临床上第1 次应用MTWA 正式发表文章的4年前［8］）—2014年2月，无语种限制，同时采用参考文献追溯的方式进一步查找。1.2 文献纳入标准 病人存在左心功能不全，低于50%的病人植入了ICD；病例数超过10 例的前瞻性队列研究；运动负荷试验检测MTWA；文章中包含有效的临床终点事件，比如：心源性猝死、全因死亡、室性心律失常、室颤、ICD 放电等；对正常和异常的MTWA 有明确的定义；随访时间大于1年。由2名研究者对文献进行筛查和质量评价，有争议时经第三方讨论解决。

1.3 统计学处理 按照荟萃分析的要求提取、整理数据，并录入数据库，并根据需要进行整理和适当的数据转化。用Stata 11.0统计分析软件进行分析。首先应用χ2统计量结合I2统计量对各研究的异质性进行检验，当P ＞0.05，I2＜50%时，组内各研究间无统计学异质性。若无统计学异质性，则选择固定效应模型（倒方差法）对效应量进行合并，否则用随机效应模型（D－法）进行荟萃分析。利用Begg’s 检验和Egger’s检验分析发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本情况 通过检索、筛选，最终共纳入6个研究［4－7，9，10］，累计样本量2 320例。各纳入试验的基本特征，包括样本量、纳入标准、既往心律失常病史、随访时间等详见表1。各纳入试验观察终点、运动负荷试验检测MTWA的阳性率、阴性率等详见表2。

表1 纳入研究的基本情况

表2 MTWA 对恶性心律失常和的预测价值

2.2 MTWA 对恶性心律失常和死亡的预测价值在所有的入选病人中，403 例MTWA 阳性，766 例MTWA 阴性，296例MTWA 不确定性，855例MTWA非阴性。经荟萃分析，异质性检验χ2＝9.88，自由度为5，风险比（RR）值变异对异质性的贡献为I2＝49.4%，P ＝0.079，因此不能认为6项研究的效应指标间存在异质性。用倒方差法估计合并效应风险比为2.748，95%置信区间为1.531～4.930。对合并RR进行统计学检验P ＝0.001，可以认为在MTWA 异常人群中，其发生死亡和恶性心律失常的风险高于MTWA 阴性人群，前者约为后者的2.748倍。

2.3 发表偏倚分析 应用Begg秩相关法及Egger’s检验进行发表偏倚分析，各研究的散点均在95%置信区间内，且P ＞0.05，可以认为纳入研究存在发表性偏倚的可能性很小。

3 讨 论

近20年来，随着检测和研究手段的进步，TWA的研究发展迅捷，越来越多的临床研究表明TWA 是心衰时恶性室性心律失常及SCD 最具预测价值的无创电生理检测指标。2006年ACC／AHA／ESC发布的《室性心律失常和心脏猝死指南》指出，TWA 是唯一能判断是否发展到致命性室性心律失常的危险分层指标（证据级别：A）［3］。但MTWA 对于发生各种致死性心脏病危险分级的作用存在争议，本研究在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，对MTWA 预测恶性心律失常和死亡的临床价值进行进一步的荟萃分析。

本研究按照严格、统一的纳入和排除标准，查阅国内外文献。运用循证医学荟萃分析方法，系统评价在只有部分病人植入ICD 的心衰人群中，运动负荷试验时异常MTWA 与恶性心律失常和死亡风险的关系。研究结果发现，与MTWA 阴性病人相比较，在MTWA 异常病人中，其发生恶性心律失常和死亡的危险度增加了2.748倍。表明MTWA 可有效评定心衰病人发生室性心律失常及SCD 危险性。

本研究纳入的6 项研究中，Bloomfield等［4］纳入的研究对象均为左心功能不全病人（LVEF≤40%），观察终点为全因死亡、非持续性室性心律失常、ICD 放电，其研究结果表明MTWA非阴性的RR为6.5（P ＜0.001）。Salerno－Uriarte等［5］纳入的研究对象均为非缺血性心脏病病人（LVEF≤40%），观察终点为SCD 和恶性心律失常，该研究表明MTWA 阳性的RR 为4.01（P ＝0.002）。Baravelli等［6］纳入了70例特发性扩张型心肌病病人，观察终点为持续性室速或室颤，该研究表明MTWA阳性的RR为3.1 3（P ＝0.04）。

Shizuta等［7］纳 入 了453 例 左 心 功 能 不 全 病 人（LVEF≤40%），观察终点为SCD、持续性室速或室颤、ICD放电，该研究表明MTWA非阴性的RR为4.43（P ＝0.047）。Gold等［9］纳入了490例慢性心力衰竭病人（LVEF≤35%），观察终点同样为SCD、持续性室速或室颤、ICD 放电，该研究表明MTWA 非阴性的RR 为1.28，但差异无统计学意义（P ＝0.46）。Huikuri等［10］纳入了312例既往发生过心肌梗死病人（LVEF≤40%），观察终点为心律失常和心脏骤停，该研究表明MTWA 非阴性的RR 为1.28，但差异无统计学意义（P ＝0.70）。

MTWA 作为一种无创的电生理检测手段，已成为预警恶性室性心律失常和SCD 的重要指标，具有很高的预测价值，因而有着广阔的临床应用前景。但对于出现电机械交替的心衰病人，通过药物来预防恶性室性心律失常的疗效不尽如人意，MTWA 产生机制尚未完全明确是药物疗效不佳的重要原因。MTWA检查方法本身还存在很多缺陷，对MTWA 的检测和分析还没有统一的标准，以及如何提高MTWA 的预警准确率等方面，均需更深入的研究和探讨。

［1］ Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics－2013update：A report from the American Heart Association［J］.Circulation，2013，127（1）：143－152.

［2］ 罗良涛，赵慧辉，郭淑贞，等.中国17家中医医院冠心病慢性心力衰竭住院患者临床特征及治疗情况调查［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（9）：1030－1033.

［3］ Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC／AHA／ESC 2006 Guidelines for Management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death［J］.Circulation，2006，114（10）：385－484.

［4］ Bloomfield DM，Bigger JT，Steinman RC，et al.Microvolt T－wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：456－463.

［5］ Salerno－Uriarte JA，De Ferrari GM，Klersy C，et al.Prognostic value of T－wave alternans in patients with heart failure due to nonischemic cardiomyopathy：Results of the ALPHA study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（19）：1896－1904.

［6］ Baravelli M，Fantoni C，Rogiani S，et al.Combined prognostic value of peak O2uptake and microvolt level T－wave alternans in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy［J］.Int J Cardiol，2007，121（1）：23－29.

［7］ Shizuta S，Ando K，Nobuyoshi M，et al.Prognostic utility of T－wave alternans in a real－world population of patients with left ventricular dysfunction：The PREVENT－SCD study［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（2）：89－99.

［8］ Rosenbaum DS，Jackson LE，Smith JM，et al.Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias［J］.N Engl J Med，1994，330：235－241.

［9］ Gold MR，Lp JH，Costantini O，et al.Role of microvolt T－wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction：Primary results from the T－wave alternans sudden cardiac death in heart failure trial substudy［J］.Circulation，2008，118（20）：2022－2028.

［10］ Huikuri HV，Raatikainen MJ，Moerch－Joergensen R，et al.Prediction of fatal or near－fatal cardiac arrhythmia events in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2009，30（6）：689－698.

［11］ 刘鹰.T 波电交替的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2004，2（10）：591－593.

［12］ 全小庆，张存泰，吕家高，等.微伏级T 波电交替与恶性心律失常和死亡风险的荟萃分析［J］.临床心血管病杂志，2012，28（11）：811－814.