急性缺血性卒中患者下肢动脉粥样硬化与卒中复发的关系探讨

华 键，周其达，秦 琳

缺血性卒中复发率较高，有较高的致残率。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制。已有研究表明外周动脉粥样硬化与缺血性卒中发生有密切联系［1］，影响缺血性卒中预后［2］。本研究对急性缺血性卒中患者进行双下肢血管超声检查及相关实验室检查，并随访缺血性卒中复发情况，探寻下肢动脉粥样硬化（LEAD）与缺血性卒中复发的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年9月—2013年3月在无锡锡山人民医院神经内科住院的急性缺血性卒中（AIS）患者179例，根据缺血性卒中TOAST 分型方法，排除心源性、不明原因、其他原因的脑梗死62 例，入选病例117例。所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准［3］，并经头颅CT 或磁共振成像（MRI）检查证实。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病史等。入院后次日抽取空腹静脉血5mL，用于总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、纤维蛋白原（Fib）、尿酸、肌酐等检测。

1.2.2 下肢动脉粥样硬化检测方法及诊断标准 所有病例均在入院后1周内行双下肢动脉超声检查，应用美国GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超声诊断仪进行检测，探头频率7.5 MHz～10 MHz。由两位超声科医师进行检查评定，意见若有分歧，协商后作出一致意见。按下肢动脉粥样硬化分级标准［4］，将2级（下肢动脉斑块形成，内中膜厚度≥l.2 mm）及以上者纳入LEAD 组，共41例；0～1级者纳入非LEAD 组，共76例。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差）表示，两组比较采用独立样本t检验；对下肢动脉粥样硬化的相关因素行多因素Logistic 回归分析；两组复发情况采用卡方及Kaplan－Meier 法进行比较，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 LEAD 组和非LEAD 组在年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史等方面差异均无统计学意义；LEAD 组患者吸烟史比例显著高于非LEAD 组，差异有统计学意义（P ＝0.018）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 实验室检测指标比较 两组在TC、LDL－C、TG、纤维蛋白原、肌酐等方面差异均无统计学意义。而LEAD 组患者血Hcy（P ＜0.001）、尿酸（P ＝0.019）显著高于非LEAD 组，差异有统计学意义。LEAD 组患者血HDL－C 显著低于非LEAD 组，差异有统计学意义（P ＝0.002）。详见表2。

表2 两组患者实验室检测指标比较

表2 两组患者实验室检测指标比较

组别 n μm尿ol酸／Lμm Hocly／Lmm肌o酐l／Lmm ToC l／Lm HmDoLl／－C Lm LmDoLl／－C Lmm ToG l／Lg F／i bL LEAD组 41 397.3±118.9 16.45±5.03 90.56±24.78 4.24±0.90 1.00±0.23 2.45±0.63 1.82±1.15 3.23±0.81非LEAD组 76 349.0±96.5 11.24±4.10 80.94±36.86 4.46±0.81 1.19±0.33 2.52±0.60 1.59±1.16 3.16±0.73 t值 2.376 6.407 1.497 1.345 3.157 0.562 1.013 0.492 P 0.019 ＜0.001 0.137 0.181 0.002 0.575 0.313 0.623

2.3 Logistic 回归分析 将是否存在下肢动脉粥样硬化作为应变量，选择吸烟史、HDL－C、尿酸、同型半胱氨酸进入Logistic 回归分析，发现同型半胱氨酸（P＜0.001，OR ＝1.272）、HDL－C（P ＝0.041，OR ＝0.143）差异有统计学意义。详见表3。

表3 Logistic 回归分析结果

2.4 随访情况 对两组患者进行90d随访，随访方式为电话随访和门诊随访。LEAD 组患者共有8例复发，分别在第20天、第23天、第32天、第41天、第45天、第50天、第56天、第73天再次出现缺血性卒中发作；非LEAD 组共有4例复发，分别在第46天、第76天、第83天、第85 天复发。LEAD 组90d内复发率显著高于非LEAD 组，差异有统计学意义（χ2＝5.875，P ＝0.015）。以复发为终点事件，运用Kaplan－Meier 法对两组患者整体上的生存（复发）曲线比较，LEAD 组复发明显早于非LEAD 组，差异有统计学意义（χ2＝5.675，P ＝0.017）。详见图1。

图1 Kaplan－Meier法检验结果

3 讨 论

动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要发病机制之一，它是一种系统性疾病，最新ACC／AHA 诊疗指南将外周动脉疾病定义为除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，而下肢动脉粥样硬化是下肢外周动脉疾病的主要原因。有文献报道外周动脉粥样硬化与缺血性卒中密切相关，是缺血性卒中的危险因素［5］。下肢动脉粥样硬化症与大血管并发症关系密切［6］。下肢血管彩超能够准确地显示并评价下肢动脉的结构和功能，无创且临床诊断符合率高，目前广泛应用于临床。本研究采用下肢动脉彩超来诊断下肢动脉粥样硬化，提示外周动脉粥样硬化情况。

2011年ESC指南及我国制定的专家共识指出：糖尿病、高血压、高脂血症是下肢动脉粥样硬化疾病重要的危险因素，但由于本研究对象为急性缺血性卒中患者，糖尿病、高血压、高脂血症也是脑梗死的危险因素，因此两组比较差异无统计学意义，也可能与样本量不足有关，需要大样本的研究。但HDL－C 作为动脉粥样硬化的保护性因子，本研究发现LEAD 组患者HDL－C水平显著低于非LEAD 组（P ＝0.002），证实下肢动脉硬化与HDL－C降低有关。

本研究中，在急性缺血性卒中患者中有35.2%存在下肢动脉粥样硬化，发现LEAD 组患者吸烟率明显高于非LEAD 组（P ＝0.018），证实吸烟是下肢动脉粥样硬化强有力的危险因素［7］。尿酸是一种弱酸，当尿酸增高可形成尿酸结晶，沉积于血管内膜引起损伤，促进动脉粥样硬化的发生。本研究发现LEAD 组尿酸水平高于非LEAD 组患者（P ＝0.019），表明尿酸增高患者更易出现下肢动脉粥样硬化。

有研究显示同型半胱氨酸增高是导致动脉粥样硬化的重要危险因素之一［8］。同型半胱氨酸与对人体具有不良作用的脂蛋白先结合成脂蛋白－同型半胱氨酸复合物，这种复合物一旦被动脉内壁上的巨噬细胞吞噬，将形成动脉硬化早期的一种泡沫细胞。同型半胱氨酸还可刺激动脉壁上的平滑肌细胞过度生长、老化、组织纤维化，导致动脉硬化，失去弹性［9］。本研究通过对两组患者同型半胱氨酸水平比较分析显示LEAD组患者高于非LEAD 组患者（P ＜0.001）。经Logistic回归分析在急性缺血性卒中人群中同型半胱氨酸水平增高与下肢动脉粥样硬化发生密切相关（P ＜0.001，OR＝1.272）。

两组患者经90d随访，LEAD 组共有8例患者再次发生缺血性卒中，而非LEAD 组为4 例，LEAD 组90d内复发率显著高于非LEAD 组，差异有统计学意义（χ2＝5.875，P ＝0.015）。表明存在下肢动脉粥样硬化的急性缺血性卒中患者更易出现复发。由于动脉粥样硬化是一种系统性疾病，外周动脉硬化提示全身大动脉硬化可能性大，已有研究表明外周动脉硬化患者颈动脉粥样硬化或狭窄的患病率更高［10］，下肢动脉、颈动脉粥样斑块脱落导致栓塞或由于颈动脉系统狭窄导致血流动力学异常出现血栓形成均可增加再次卒中的可能。本研究结果显示LEAD 组患者出现再次卒中的时间较非LEAD 组明显提前。说明急性缺血性卒中患者如果合并下肢动脉粥样硬化则更容易复发。

在临床诊疗工作中对急性缺血性卒中患者进行下肢动脉硬化的检查能够反映患者外周动脉粥样硬化的程度，进而评估出现缺血性卒中复发的可能性。除戒烟及控制血压、血糖外，对于合并LEAD 的缺血性卒中患者口服他汀类药物降低LDL－C，稳定粥样斑块，口服维生素B12制剂治疗高同型半胱氨酸血症，合理饮食降低尿酸水平均是有必要的，能减缓下肢动脉粥样硬化发展，防止卒中复发。

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